診療とは？
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診療ガイドライン（clinical practice guideline）は、「医療者と患者が特定の臨床状況で適切な決断を下せるよう支援する目的で、体系的な方法に則って作成された文書」です。（『Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2007』 Minds診療ガイドライン選定部会 監修. 医学書院, 2007 (M2/F) による） ガイドラインはそれ自体古くから存在していますが、現在主流となっているのは、「エビデンスに基づいたガイドライン」です。数十人から数万人単位の患者を対象に、特定の薬を飲んだ人と飲まない人で比較し、薬効を確認するなどの臨床試験（特にランダム化比較試験）の結果などから得られるエビデンスを吟味・評価し、その結果に基づいてどんな治療をすべきか、すべきでないかなどを勧告するこのガイドラインの作成方法は、過去のガイドラインの多くが著名な専門家の意見交換や経験によって作成されていたのに比べ、信頼性が高いと言われています。また、専門医、一般医向けに加え、患者向けのガイドラインも作成する学会が出てきていることが、大きな特徴です。 一般向け診療ガイドラインとは、"病気や治療法について知りたい時の手助けになるように、医学的な情報や専門医の助言をまとめた文書です。一般の方向けに作成されていますので、やさしい言葉、図や絵を使って説明しています"（Ｍｉｎｄｓ） ただし、診療ガイドラインを活用する際に注意すべきことは、ガイドラインはあくまでも標準的な指針で、すべての患者に画一的な診療を強制するものではないということです。 実際の診療ガイドラインリストは、現在見ているページと異なる８つのページに分割されています。 ページ内検索でガイドラインを検索する場合、それぞれのページを表示する必要がありますので、 疫学研究に関する倫理指針（平成19年8月16日全部改正, 平成19年11月1日施行) 文部科学省, 厚生労働省 子ども虐待診療手引き(2007) 日本小児科学会子ども虐待問題プロジェクト（委員長 宮本信也） インフルエンザ施設内感染予防の手引き[PDF] 平成18年度版 厚生労働省健康局結核感染症課 日本医師会感染症危機管理対策室 HOLD 小児集中治療部設置のための指針 −2007年3月− 日本集中治療医学会・日本小児科学会・厚生労働科学研究補助金医療技術評価総合研究事業小児医療における安全管理指針の策定に関する研究班(主任研究者 終末期医療の決定プロセスのあり方に関するガイドライン（2007年5月21日） 厚生労働省終末期医療の決定プロセスのあり方に関する検討会 終末期医療に関するガイドライン（たたき台） （2006年9月15日）厚生労働省終末期医療に関する調査等検討会 輸血療法の実施に関する指針平成17年9月（平成19年７月一部改正） 厚生労働省医薬食品局血液対策課 血液製剤の使用指針平成17年9月（平成19年７月一部改正） 厚生労働省医薬食品局血液対策課 HOLD 小児呼吸器感染症診療ガイドライン2007 日本小児呼吸器疾患学会・日本小児感染症学会 協和企画 2007(M3.933/Sh) 食物アレルギーによるアナフィラキシー学校対応マニュアル（小・中学校編）(2005年) 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会 HOLD 小児期ヘリコバクター・ピロリ感染症の診断、治療、および管理指針(2005) 日本小児栄養消化器官肝臓学会 日本小児科学会雑誌 109(10); 漢方製剤の記載を含む日本国内発行の診療ガイドラインリスト（日本東洋医学会EBM特別委員会作成）を「おすすめサイト」に追加しました 一般臨床医のための喘息治療ガイドライン2007 日本アレルギー協会 協和企画 2007年 心筋梗塞二次予防ガイドライン2006 日本循環器学会, 日本心臓病学会, 日本冠疾患学会, 日本動脈硬化学会, 日本心電学会ほか （HOLD ダイジェスト版：日本冠疾患学会雑誌 13(1);S-1-S-9, 2007) HOLD 小児Ｂ型肝炎の診療指針(2007) 日本小児栄養消化器肝臓学会小児Ｂ型肝炎診療指針作成ワーキンググループ 日本小児科学会雑誌 111(7);949-958, 2007 HOLD 高カロリー輸液など静脈点滴注射剤の衛生管理に関する指針(2000) 平成11年度科学技術振興調整費緊急研究 分担研究「静脈点滴注射剤などの衛生管理に関する研究」班 2000年 (M2.26/J) の図書を受入しました 「診療ガイドライン」ページのレイアウトを改訂しました。主な変更点は、次のとおりです。 この表を作成するにあたり、当センターで使用している日本十進分類表を基に項目の階層化、名称の変更、新規追加など若干の見直しを行いました。 この新ページについて、ご質問、ご意見等がございましたら、こちらからメールをお受けいたします。 HOLD 成人市中肺炎診療ガイドライン【正本】 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会編 日本呼吸器学会 2007年 (M3.38/N) HOLD 加齢男性性腺機能低下症候群（LOH症候群）診療の手引き（2007） 日本泌尿器科学会・日本Men's Health医学会「LOH症候群診療ガイドライン」検討ワーキング委員会 新型インフルエンザ対策ガイドライン（フェーズ4以降）（案）(2007.1.31 公示) 新型インフルエンザ対策専門家会議 （事務局：厚生労働省健康局結核感染症課） 現在世界各国のさまざまな機関から診療ガイドラインが公表されておりますが、ここでは主に学会などの機関で作成され公表された日本の診療ガイドラインを、当センターが情報収集しリストにしました。インターネットで公開しているものは、リンクをはっています。ただし、全ての診療ガイドラインを網羅しているわけではありません。また、医療倫理や動物実験の指針など、診療ガイドライン以外の指針も含んでいます。 ●HOLDの表示がある資料は、当センターでプリント版を所蔵しています。 ●雑誌は1Fの雑誌書庫に、厚生労働省の資料は1Fカウンター前に配架しています。 ●図書は、M3.62など分類番号順に2Fに配架しています。別置の資料はスタッフにお尋ね下さい。 日本医療機能評価機構が実施する医療情報サービスで、現在「クモ膜下出血」「喘息」「糖尿病」「脳梗塞」「肺癌」「急性心筋梗塞」「胃潰瘍」「脳出血」「急性膵炎」「白内障」などのガイドライン全文を公開しています。 また、一般向け情報に、「クモ膜下出血」と「喘息」「急性心筋梗塞」「胃潰瘍」「白内障」などのガイドラインが公開されています。 NPO医療と法律研究協会 医療情報部会のこのサイトは、診療ガイドラインを市民の方にも理解しやすいよう解説し、病気の標準治療法解説として提供しています。 「医中誌Web」に1999年以降に収録された、日本の「診療ガイドライン」の書誌事項を公開しています。左フレームの【診療ガイドライン】をクリックしてください。 国立保健医療科学院のこのサイト（試験運用）は、公衆衛生分野を対象にWHOや厚生労働省などが作成したガイドライン・指針等の情報を広範に収集・提供しています。「健康危機管理全般」「医療安全」「食品安全」「生活環境安全」などのキーワードで探すことができ、Web公開されている本文へのリンクも充実しています。 漢方の記載を含む日本国内発行の診療ガイドラインリスト（2007年6月15日時点では中間報告） このリストは、日本東洋医学会EBM特別委員会による調査「漢方製剤の記載を含む日本国内発行の診療ガイドライン」の成果物です。ここでは、診療ガイドラインを漢方薬記載の形式別に３つのタイプ分類に分け、それぞれの診療ガイドラインで漢方薬とその根拠がどのように記載されているかを確認できます。 日本東洋医学会EBM特別委員会による調査報告の成果物（2007年6月15日時点では中間報告）として、このリストが公開されています。診療ガイドライン別に、漢方薬およびその典拠の記載状況を確認できます。 現在はガイドラインの作成は中止して研究助成や研究調整企画などの行政的支援を行っています。 医学専門団体の支援による作成か、適切な文献検索の結果エビデンスとして採用した文献を明示しているか、英語で書かれ最新5年以内であるか、などとなっています。 キーワード検索 ： ”Search”ボックスでキーワード検索ができ、さらに“ Detailed Search”では、患者向け・医師向け、作成機関の限定など細かい設定ができます。ガイドラインのサマリーは見やすい構造化抄録で表示され、フルテキストにリンクされ、その場で全文を見ることができるものも多くあります。 ブラウズ ： 疾患、治療方法、作成機関一覧などからガイドラインを探すことができます。トップページの“Browse”ボックスから“Diseaseをクリックすると各疾患のカテゴリーリストが表示されます。 ガイドラインの比較 ： 同一テーマで複数のガイドラインが存在する場合、Compare機能で内容を簡単に比較できます。1.比較したいガイドラインのチェックボックスにチェックを入れる 2.Add ガイドラインの統合 : 作成主体によって同じ疾患のガイドラインでも内容が異なることがあるため、あるテーマにはどんなガイドラインがあって、その目的は何か、推奨する治療法、利益と害などを NGC側がまとめ、相違点を比較検討しています。NGCトップページの”Compare”ボックスから”Guideline Syntheses”をクリックすると、タイトルが表示されるので、選んでクリックすると、複数のガイドラインを比較・統合し、内容が異なる部分と一致する部分が明記されています。 NeLHは、臨床医と市民を対象にした国立の医学・健康情報センターです。 SIGNは、スコットランドにおけるガイドライン作成のための大学共同プロジェクトで、トップページの “Guidelines” にてガイドラインのフルテキストを見ることができます。検索も可能。 NICEは、適切な医療を実現する目的で1999年に設立された国立審査機関で、イングランドとウェールズをカバーしています。承認申請中の新薬や治療技術に関して安全性と有効性の審査とは別に、有用性と費用効果を査定し、NHSの支払いの対象とするかどうかを勧告するという医療経済学的活動を受け持っています。また、診療ガイドラインを作成、普及する目的も担っています。 clinical practice guidelines は Canadian Medical Association によるガイドラインのデータベースです。保健医療の専門団体によりカナダで作成された、あるいは国外で同上の団体により作成され、カナダで公認されたガイドラインを検索し、全文を見ることができます。 Guidelines Group)は独立非営利の組織で1996年に設立され、ガイドラインを作成、公開しています。 医学文献データベースPubMedで、疾患などのキーワードで検索した結果を論文のタイプで絞り込むことにより、雑誌に掲載されたガイドラインを探すことができます（全文にリンクされているものは少ない）。 厚生省（当時）の私的検討会が出した「医療技術評価推進検討会報告書」(1999/3)で、『医療技術評価の成果の臨床現場での利用としてEBMが必要であり、その普及・推進の一方策として診療ガイドラインの策定が必要』と報告されました。そして患者、家族の関心が高い『治療』に関するガイドラインがまず取り組むべき対象とされ、対象疾患の優性順位が以下のように決定しました。 1.本態性高血圧 2.糖尿病 3.喘息 4.虚血性心疾患 5.白内障 6.慢性関節リウマチ 7.脳梗塞 8.腰痛症 9.胃潰瘍 10.くも膜下出血およびその他の脳出血 11.アレルギー性鼻炎 12.アルコール依存症 13.肺結核 14.アトピー性皮膚炎 15.胃の悪性新生物・・・・ 47.軟部組織障害 この優先順位をもとに、厚生科学研究費による支援の下で関連学会による次の23のガイドラインが作成されました。 平成11年度開始：本態性高血圧症、糖尿病、喘息、急性心筋梗塞、前立腺肥大症及び女性尿失禁 平成12年度開始：白内障、胃潰瘍、クモ膜下出血、腰痛症、アレルギー性鼻炎、脳梗塞、関節リウマチ 平成14年度開始：脳出血、腰椎椎間板ヘルニア、大腿骨頚部骨折、肝がん 初期に作成されたガイドラインはすでに改訂版が出ているものもあります。 このほか各学会でガイドライン作成がすすんでおり、学会の機関誌、単行書で続々と発表されています。最近はWeb上で公開されるガイドラインも多くなってきました。また、医学図書館員が文献検索に協力するガイドラインも増えています。 2001年7月に厚生労働省の「保健医療技術情報普及支援検討会」が開かれ、EBM推進の基盤となる、診療ガイドラインと専門家が評価選定した文献に関するデータベースの運営・管理主体を既存の公益法人に委託する方向で検討することに合意し、その後2001年12月、日本医療機能評価機構が厚生労働省から委託されたEBMデータベース事業の導入を正式に決定しました。 2002年6月に、日本医療機能評価機構は理事会・評議委員会を開き、事業全体の方向性を決めました。この事業は診療ガイドラインや医学文献の評価・データベース化を行い、医療関係者や市民に対して機構のウェブサイトを通じて情報提供を行うことや、学会が行う診療ガイドラインの作成更新の支援を主な内容としています。 そして日本医療機能評価機構の医療技術評価総合研究医療情報サービス事業（通称Minds）のサイトが、2004年5月に公開されました。上記23ガイドラインの中から、心筋梗塞、脳卒中、喘息、糖尿病などのガイドラインを見ることができます。医療従事者向けに加え、一部一般向けのガイドラインも掲載されています。 また、平成14年度厚生労働科学研究費補助金「医療技術総合研究事業（診療ガイドラインの評価に関する研究）」班（主任研究者：長谷川友紀）が、日本語翻訳版を作成しました。こちらでダウンロードできます[PDF]。 このページに関するご意見・ご感想、診療ガイドラインに関する情報などございましたら、こちらのメールにてお受けいたします。 このホームページのすべてのコンテンツについて、個人的・教育的・非商業的な目的以外に利用することや、当センターの許可なく複製することはかたくお断りします。 |
[ 165] 診療ガイドライン
[引用サイト] http://www.mnc.toho-u.ac.jp/mmc/guideline/index.htm
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診療録（しんりょうろく、独Karte：カルテ、英medical record）とは、医療に関してその診療経過等を記録したものである。かつてはドイツ語で書かれていた。 また全体的な概念として診療情報、または医療情報とも言われる。（※本稿では診療録に関することのみではなくこの概念についても記述。） 日本で一般に知られている「独Karte：カルテ」はドイツ語では「カード（英語のcard）」という意味である。これは、明治時代の日本が主にドイツから医学を学んだことの影響である。 医師法第24条1項に、医師は患者を診療したら遅滞なく「経過を記録すること」が義務づけられている。これを「診療録」としている。また、2項で記録後最低5年間は保存することが義務づけられている（医療機関内で診療したものについては、その医療機関の義務である）。 診療録は単なるメモにとどまらず医療訴訟においても証拠としての重要性は非常に大きく、たとえ必要な処置を行っていたとしてもカルテに記載がない場合、行ったとの主張は認められない可能性もある。 医療法第5条では都道府県知事と一部市長、区長は、必要な場合に医師、歯科医師、助産師に対し診療録、助産録等の提出を命ずることができるとされている。 第21条において病院、第22条において地域医療支援病院、第23条において特定機能病院は、それぞれ診療に関する諸記録を備えておかなければならないとされている。また25条では診療所、助産所、病院に対して都道府県知事と一部市長、区長は、また特定機能病院に対して厚生労働大臣は、それぞれ必要な場合に診療録その他を検査することができるとされている。 第69条では診療録その他の診療に関する諸記録に係る情報を提供することができることを広告することができるとされている。第71条では助産所が助産録に係る情報を提供することができる旨を広告することができるとされている。 医療法施行規則では、診療録以外の検査記録や画像写真、手術所見など「診療に関する諸記録」は病院に対し2年間の保存が義務付けられている。 現在では診療録、その他診療に関する諸記録等すべての「診療情報」の管理、開示等の規定は個人情報保護法を基にして運用されている。ちなみに同法第2条においてこの法律で扱う「個人情報」は「生存する個人に関する情報」と規定されている。 各種医療機関は「診療情報」という個人情報を扱う「個人情報取扱業者」とされているため、原則患者本人から開示請求があった場合はこれを開示することが義務付けられている。 一方、患者の家族、または遺族に対しては開示規定はなく、患者死亡の際の医療訴訟では遺族が裁判所に証拠保全を申し立てるといった法的措置を行う場合もあるが、現在では、各医療機関もこれに対応してきており、厚生労働省は診療録開示のガイドラインを制定している。 正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密（医療においては診療情報）を漏らしてはならない。 業務上委託を受けたため知り得た事実で他人の秘密に関するもの（医療においては診療情報）については、証言を拒むことができる。 児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は速やかにこれを児童相談所に通告しなければならないとし、この場合刑法、その他の守秘義務は妨げにならないとされている。 規定により本人の承諾が無くとも保健所、都道府県知事に患者の住所氏名等も届け出ることが規定されている。またはこの場合の個人情報である診療情報は個人情報保護法第16条によって公衆衛生上必要な場合には規定されないとされている。 ※覚せい剤取締法においては届出義務は無い。このため本人の承諾無しに通報、届出を行うと刑法第134条に抵触する恐れがある。（最近もこれをめぐって訴訟が生じた。） しかし一般的に、診療録に記載される内容は以下のようなものである。不必要な項目については適宜記載されないこともあるが、システマティックに患者の状況を知って適切な医療を行うため、以下の項目はすべて重要である。 いつから、どのように主訴が始まり、どのような経過をとったのか、前医ではどのような治療を受けたのか、どのような症状が出たのか。 親族や同居者の病気・健康状態。遺伝性疾患や感染症等で家族歴が重要となるだけではなく、患者背景を知り適切な治療方針を立てる上での参考になる。 カルテが単なるメモでないのは上述の通りである。しかし、実際には書いた本人にしかわからない略号だらけであったり、不十分な記載しかないというものもまた多い。本人も読めない場合すらある。チーム医療の重要性が注目されている中で、そのたたき台となるべきカルテは記録として機能する必要があり、その方法論のひとつが問題指向（型）医療記録、（POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS:Problem Oriented System）である。特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法であり、採用している病院が多い。 問題を列挙した一覧をProblem Listと言う。問題点毎に、「収集した情報」と「そこからの判断」を明確に区別することから始めるのである。そして客観的に得た情報と聴取した情報も区別した上で、その中から問題点を抽出し、それぞれの問題点について評価と対処を記録していくというものである。（POMR又はPOSはこの4項目の頭文字をとってSOAPと呼ばれることもある） 実際にこれら4者を明確に区別できない場合も多く、厳密にこのルールに従うことは不可能なこともあるが、これを意識して記載することでカルテの機能性を向上させることが期待される。 この項目「診療録」は、医学に関連した書きかけの項目です。加筆・訂正などをして下さる協力者を求めています。（ポータル 医学と医療／ウィキプロジェクト 医学） |
[ 166] 診療録 - Wikipedia
[引用サイト] http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A8%BA%E7%99%82%E9%8C%B2
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緑内障は40歳以上の5.8％前後が罹患し、適切に治療されなければ失明に至る重篤な視機能障害をもたらす疾患である。現在の高齢化社会において緑内障は中途失明原因の第二位をして占めており、その診断・治療・管理を適切に行うことは、人々の生活の質の保持の上だけではなく、社会の医療負担の増加を抑制する上でも極めて重要である。 緑内障は純粋な疾患単位ではなく、症候群と理解されるべきであり、その診断と治療、管理に際してはしばしば長期にわたる経過のもたらす錯綜した臨床所見を整理する知識と思考能力が要求される。 このような背景を考慮し、日本緑内障学会は眼科医が日常診療の場で緑内障に対して適切な診断・治療を含む医療行為を行うことを助けることを目的として本ガイドラインを作成した。 本ガイドラインは現在の緑内障診療の基準とされるべき在り方を体系的に示すことを試みたものである。しかしながら、本ガイドラインは個々の臨床状況での医師の判断を束縛し特定の方向づけを強制するものではない。本ガイドラインを参考とすることにより、診療レベルの向上とともに診療間の差異が減少することが望まれる。一方、ガイドラインがあまりに重視され臨床医の個々の状況への個別的対応を制約し今後の進歩の診療の場への導入に対する臨床医の柔軟さを損ねることがあってはならない。 本ガイドラインが我が国の緑内障診療の向上に資することがあれば関係者一同の喜びはこれに過ぐるものはない。 執筆者（五十音順）：阿部 春樹、北澤 克明、桑山 泰明、白柏 基宏、白土 城照、谷原 秀信、山本 哲也 緑内障は我が国における失明原因の常に上位を占め、社会的にも非常に重要な疾患である。1988〜1989年にかけて、我が国7地区で行われた緑内障調査によると、40歳以上の緑内障患者は推定3.56％であった。さらに2000〜2002年に行われた詳細な緑内障疫学調査（Tajimi Study）では、病型別では、いわゆる原発開放隅角緑内障が0.32％であったのに対し、正常眼圧緑内障は3.60％と原発開放隅角緑内障の11倍強の結果であった。したがって、我が国では、緑内障は決して稀な疾患ではなく、また、正常眼圧緑内障が予想以上に多いことが示された。さらに、同疫学調査において、緑内障の新規発見率は89％であったことから、我が国では、未だ治療を受けていない緑内障患者が多数潜在していることも明らかとなった。 緑内障の中で最も多数を占めている原発開放隅角緑内障や正常眼圧緑内障の視神経障害および視野障害は、基本的には進行性であり、非可逆的である。これらの緑内障では、患者の自覚なしに障害が徐々に進行するため、その早期発見と早期治療による障害の進行の阻止あるいは抑制が重要課題となる。 近年、緑内障に対する診断と治療の進歩は目覚しく、新たな診断および治療手段が多数臨床導入され、緑内障の診断と治療は多様化している。しかしながら、個々の症例に適した診断および治療手段を選択し、早期診断と早期治療を行い、さらにquality of life（QOL）あるいはquality of visionを考慮した疾患の管理を長期にわたって行うことは、必ずしも容易ではない。また、診断と治療の様々な選択肢を駆使しても、障害の進行を阻止あるいは抑制できない症例が少なからず存在しており、大きな問題となっている。 特に最近の医療の技術革新に伴って、治療水準の維持と向上が重視されており、治療の質を向上させる目的から、近年緑内障診療ガイドライン作成の必要性が高まってきた。さらに、患者と医療者側のコミュニケーションや、治療の選択とその情報の共有化、そしてチーム医療においてガイドラインが有用であるとされている。その他に社会的な背景として、医療のグローバル化への対応や医療経済の観点から医療資源の効率的利用による医療費の節減が求められている。 このような背景のもとに、日本緑内障学会では、緑内障診療ガイドラインを作成した。本書では、まず緑内障の診断と治療に関する要点を「フローチャート｣ で示した後、「緑内障の定義｣、「緑内障の検査｣、「緑内障の分類｣、「緑内障の治療総論｣、「緑内障の病型別治療」の5章に分けて解説を加えた。本書が日常の緑内障診療の一助として広く活用され、役立つことを期待する。 医療は本来医師の裁量に基づいて行われるものであり、医師は個々の症例に最も適した診断と治療を行うべきである。日本緑内障学会は、本ガイドラインを用いて行われた医療行為により生じた法律上のいかなる問題に対して、その責任義務を負うものではない。 |
[ 167] 日本眼科学会：緑内障診療ガイドライン
[引用サイト] http://www.nichigan.or.jp/member/guideline/glaucoma.jsp
