離乳とは？
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わが国では、昭和35年にはじめて文部省（現：文部科学省）の研究助成費により離乳指導の指針として「離乳基本案」が出され、これによりわが国の離乳期乳児の栄養・食生活状況は非常に改善された。その後、厚生省（現：厚生労働省）心身障害研究の一環として離乳の検討が行なわれ（主任究研者：今村栄一）、昭和55年に「離乳の基本」が出され、行政の中で離乳指導の指針として15年間にわたり使われてきた。 この間、乳児のたんぱく質所要量の改定、育児用ミルクのたんぱく質量の減量、生後6か月から使用するフォローアップミルクの出現、種々のベビーフード製品の開発などが行なわれた。一方、社会・経済、家族形態、食生活環境、保護者の食意識などが変化する中で、再度、厚生省（現：厚生労働省）心身障害研究によりこの指針の検討が行われた（主任研究者：山城雄一郎）。 その原案をもとに平成7年に「乳児の食事のあり方検討委員会」（座長：平山宗弘）で「離乳の基本」が検討され、平成7年12月に改定「離乳の基本」として厚生省の担当課長から通知された。はじめて「通知」の形式がとられたために、各地への浸透は非常に速やかであった。 これが世に出て既に8年近い歳月が経過したが、市区町村行政における母子保健関係者の入れ替わり、0歳児保育を行なう保育所の増加などにより、いまだに原点に立った質問を受けることが多く、また、この「離乳基本」が拡大解釈されて一人歩きをしている場面に遭遇することがある。そこで、これが策定された時点に戻って解説を加えさせていただく。 改定「離乳の基本」は管理栄養士・栄養士をはじめ、母子保健関係者、保育士など多くの人にとって理解しやすいよう、平易な表現、言葉を用いて詳細に解説が行なわれた。 解説が詳細であると、とかくそれにとらわれがちになる。しかし、改定「離乳の基本」（以下、「基本」と表現）は離乳に関する指導・相談を行なう際の「目安」であり、それぞれの乳児の個性を尊重し、成長・発達、家庭・保護者の状況を勘案しながら対応することの重要性が強調されている。 授乳や離乳食供与は乳児と保護者（または保育者）との人間関係の中でなされる行動である。従って、乳児の食欲も大人と同様に、その時の心の状態により左右される。それゆえ、保護者（保育者）の強制的な言葉かけや態度による食事の供与は慎まなければならない。「基本」に食事環境、食事中の雰囲気作りの重要性が強調されている。 離乳の開始時期は従来通りおよそ5か月とされたが、食物アレルギーの予防を視野に入れ、早く開始する場合でも4か月以降とした。一方、離乳の開始が遅れた場合には、離乳の進行上のトラブルを防ぐために、6か月中に開始することが望ましい。 離乳の完了は、形のある食物をかみつぶし、離乳食から約80％の栄養素等を摂取するようになった時としている。食物の咀嚼には臼歯が関与する。生歯には個人差がみられるものの、第一臼歯が生え始めるのは1歳から1歳半ころである。この状況を踏まえ、離乳の完了の時期を12〜15か月、遅くとも18か月とした。この間に児の摂食行動は自立していくので、それを促す食事の供与を試みることが大切である。 離乳期に与えられる乳汁は「母乳または育児用ミルク等」が基本であり、このまま1歳まですすめる。従ってフォローアップミルク（使用開始月齢6、9か月〜）は敢えて使う必要はない。 牛乳への切り替えは1歳以降とした。乳児の摂食行動の発達を考慮し、乳汁の摂取法を哺乳瓶からコップへ切り替えるのは1歳以降とした。 また、「基本」には、離乳開始後ほぼ1か月間は母乳栄養児では人工栄養児に比べ、授乳回数が多いことが付記されている。そして母子双方が母乳哺育を望む場合には1歳以降も母乳を継続し、その後、児が自然に母乳を離す時を待つような方針に変えられた。 食物アレルギーへの関心の高まりは、誤った除去食による栄養障害の発生を招く結果となった。このような状況を踏まえ、食物アレルギーが懸念される場合には、医師と相談することと注意している。 離乳開始時にはアレルギー性の低い食物から導入し、「基本」中の「付表」の脚注にそば、さば、えびなど使用開始時期を示したのも、食物アレルギーへの配慮を行なった結果である。 保護者の食意識の多様化、母親の調理の経験不足、就労している母親の増加などにより、離乳食作りに負担感を抱いている母親が少なくない。そのような状況を踏まえ、家族の食事の中から薄味のものを適宜取り分ける、ベビーフードを適宜利用できる旨が示されている。これらの方法を適宜上手に組み合わせて栄養バランスをとっていく。 家族の食事の乱れが指摘される中、家族の食事を離乳食に利用することにより、家族の食事を見直す機会にしたい。 離乳中期ころから体内の貯蔵鉄は減少し始め、生後9か月ころには鉄欠乏が生じる可能性のあることが示唆されている。鉄の摂取不足により貧血を招くことは多くの成書に示されている。しかし、近年の研究から精神運動発達を促す神経伝達物質の生成に、鉄が関与することが明らかにされた。離乳食回数が増え、乳汁の摂取量が減少する離乳後期において、鉄が不足しないよう赤身の魚や肉、レバー（鉄強化のベビーフード等の利用も可）、調理に育児用ミルクの使用など、ヘム鉄を中心とする吸収率の高い食品の導入をすすめている。 以前、乳児期の肥満は、幼児肥満や成人肥満と同等に生活習慣病等の危険因子とする意見もみられた。しかし、近年の研究においてその可能性が少ないこと、乳児期後半からの運動機能の発達により運動量が増加すると肥満が解消する例が多いことが明らかにされた。保護者の不安を除くために「乳児期には肥満の心配はいらない」と記されている。 この「基本」が出る以前には、生後9か月から1歳ころに断乳指導が行なわれていた。しかし、母乳育児の心理学的な要素が重視され、「基本」には1歳以降も母乳を継続する旨が示されている。しかし、相談の場で、保健師、管理栄養士、栄養士と歯科衛生士との間に指導の一致点を見出すことが難しいことがある。それは1歳以降の母乳哺育と虫歯との関係である。1歳以降に分泌される母乳には、これまでと同様にエネルギー、乳糖、各種栄養成分が含まれている。それゆえ、子どもが要求するままに母乳を与えたり、子どもの機嫌をとる手段として母乳を与えることは、虫歯や食欲不振を誘発する可能性がある。従って1歳以降に母乳を飲ませ続ける場合に、牛乳を与える場合と同様に、時間を決めて与えることが大切である。母乳が十分に分泌されず、スキンシップを理由に与えている場合には、牛乳への切り替えが望ましい。 一部の間で母乳を自然に離すという意味合いで「卒乳」という言葉が使われることがある。しかし、「卒乳」は「断乳」と同じように使うことが望ましい。 「基本」には「育児用ミルク等から牛乳への切り替えは1歳以降とする」と記されている。これは乳汁としての牛乳の適正な使い方を示したものである。しかし、離乳食に牛乳をたんぱく質源として使う場合にも同様に考えられていることがある。離乳食に使う牛乳の量は飲用に比べれば少なく問題にならない。牛乳は「基本」の「付表」に示されている乳製品（ここでは全脂無糖ヨーグルトで示されている）と同様に扱う。 離乳食に塩味調味をする場合、「薄味」の根拠に関する質問がある。食塩の主成分であるナトリウムは、乳児の栄養生理学上必要なものである。しかし、母乳栄養児の場合、母乳を十分に飲んでいればナトリウムの必要量は充足され、また、離乳食に用いる食品にもナトリウムが含まれているので、あえて離乳食に食塩を添加する必要はない。しかし、調味することにより食事が美味になり、食欲が増す場合には、塩分濃度で0.5%以下に調味する。この値はコーデックス（FAO/WHOの下部組織）で決められたもので、世界共通の考え方である。ベビーフードのナトリウム含有量は、使用時の濃度で100g中200mgを超えないこととしており、これを食塩濃度に換算すると0.5%以下となる。調味する場合にはこれを基準にする。 これらはいずれもエネルギー源になる。「付表」中に示された値は、乳児のエネルギー所要量を勘案して示されたものである。しかし、乳児のエネルギー所要量にはかなりの個人差が認められるので、これらを必ずしも使わなければならないというものではない。乳児の体格・食欲に応じて油脂や砂糖から供給されるエネルギーを主食や料理の材料（小麦粉やイモ類など）などに向けるなど弾力ある扱いをする。現代では離乳食の洋風化傾向、乳児期からの間食嗜好傾向の影響を受けて、実際にはこれらをかなり上回って摂取している例がある。「基本」に示されている数値を上限として扱うことが望ましい。 「基本」に示されている食品構成例（付表）は第五次改定日本人栄養所要量を基に策定された。その後、平成11年に第六次改定の栄養所要量が発表され、平成12年度から16年度まで使用される。 生後6か月以降のエネルギー、たんぱく質の値をみると、それぞれ体重1�圓△燭�100kal、2.7gであり、第五次の値に比べ、エネルギーは同値、たんぱく質は0.1g低い。第五次のたんぱく質所要量（2.8g/�圈砲砲蓮�0.2g/kgの変動幅をとっていたので、たんぱく質所要量の0.1g/kgの差の影響は見られない。従って、「付表」の食品構成例は第六次改定の所要量に何ら問題なく対応できる。 筆者は以前に欧米諸国における小児栄養…離乳の現状…を調べる機会を得たが、「離乳」について明確に記されたものは見られなかった。わが国のようにきめ細かく離乳指導指針が通知として出されている国は類をみないといえよう。一時期、米国で早期離乳が行なわれたが、その後、アレルギーの発症との関係から反省の時を迎え、その時にわが国の離乳の進め方が指標にされたという記事が記憶に残っている。わが国と他国とでは食文化や食習慣、宗教などの違いが見られるが、それらを考慮しつつ、確固たるわが国の離乳指針を他国の保護者に伝えることに問題はないと思われる。 一口に低出生体重児と言っても、その状況にかなりの差がある。改定「離乳の基本」を頭に置きながら、低出生体重児の離乳開始時期の判断やその後の進め方は、予定日から数える修正月齢を基準にして行なう。著明な脳神経障害や重症慢性肺疾患のない極低出生体重児（1500g未満）、超低出生体重児（1000g未満）を対象とした筆者らの調査では、修正5か月で離乳を開始した者の割合は前者では100%であり、成熟児と差はなかったが、後者ではその割合は低くかった。6か月中に2回食に進んだ者の割合は出生体重に比例して優位に低く、また、離乳初期、中期における離乳食の調理形態の進み方、摂食行動の発達は成熟児よりも1〜2か月以上遅くなる者が多かった。 いずれの場合においても大切なことは、画一的な指導とならぬよう注意することであり、医師、保健師、看護師、栄養士の連携のもとに定期的にフォローし、育児に対する保護者の精神的負担を鑑みながら、それぞれの児の発育、発達、離乳食の受け入れ状態に応じた指導を行なうことである。 図1に平成2年および12年乳幼児身体発育調査結果を基に離乳開始と完了の時期を示した。平成12年の状況をみると、4か月中に離乳を開始した者は23％、約8割以上は5か月中であった。95％の者は1歳3〜5か月に離乳を完了していた。平成2年に比べ、平成12年では離乳開始、完了の時期は後ろ倒しになっており、それぞれの進み方が緩やかになっている。これは昭和55年の「離乳の基本」に比べ、平成7年のものでは離乳の開始、完了時期の目安が遅くなったためと思われる。 「基本」では2回食への移行は6か月から、3回食は9か月からとしている。約半数の乳児が2回、3回食に進んだ月齢をみると、前者は7か月中、後者は10か月中であり、「基本」に示された月齢より進み方が緩やかである。平成2年の結果と比較すると、平成12年の進行状況が遅くなっている（表1）。 食事の進め方が緩やかになっている要因として、後述する離乳期乳児におやつを与えている保護者が目立つこと、就労する母親が増えている折、保育所では離乳食の供与が1回の所が多いにもかかわらず、保育所に離乳食の供与を依存している保護者が少なくないことなどが考えられる。 乳児の年間出生率が停滞している中、日本ベビーフード協会の統計によると、ベビーフードの年間生産量は右肩上がりに伸びている。従って、乳児1人当りのベビーフードの消費量は増加しているものと推測される。 乳幼児栄養調査および幼児健康度調査を基にベビーフードの使用状況の年次推移をみると、「よく使用した」割合は増加しており、「ほとんど使用しなかった」は減少している（表2）。平成7年の調査では、ベビーフードの使用状況に母親の就労の有無は影響を及ぼしていなかった。 授乳や離乳食間隔がほぼ4時間毎の9か月ころまでは、おやつを必要としない。しかし、表3に示したように、低月齢時からおやつを与えることが習慣化している者が少なくない。生後7〜8か月では約60％の乳児がおやつを1日1〜2回摂取しており、9〜11か月ではその割合は約73％に増加し、また、3回以上と回答した保護者が7％みられた。現代では乳児の食事回数の進み方が緩やかであることを述べたが、その原因としておやつが離乳食代わりになっているのではないか懸念される。 核家族が増え、また、同胞数が少ない環境下で育った保護者の中には、わが子の離乳や離乳食作りが特別であるかのように受け止め、それに神経を注いでいる者が少なくない。離乳はごく自然な成長過程のひとこまととらえ、保護者が「離乳」を重大に考えすぎることがないよう導くことが大切である。 離乳は保護者の日常的な食生活の中で進めていくことが望ましい。従って、指導者も離乳をそのように受け止めて対応する必要があろう。 「基本」は文書で示された平面な離乳の設計図に過ぎない。これをそれぞれの家庭、保護者、乳児の状況を把握した上で立体的な設計図へと変えて対応していかなければならない。これが栄養相談に従事するものの役割であると思われるが、それには指導者の力量がかかわってくる。 医師の介入なしに「アトピー性皮膚炎、食物アレルギー、除去食」という言葉が一人歩きをして、それを実行し、それに戸惑っている保護者も見受けられる。相談時における医師と母子保健関係者との密接な連携が必要であることは言うまでもないが、管理栄養士から医師への指導方針の確認が希薄であることが少なくない。 以前に行なった調査では、保護者の半数以上がわが子の食事の量に関する問題をあげていた。それぞれの乳児に合った離乳食の「適量」を児の発育・発達、生活の仕方、乳汁と離乳食との摂取バランス等を勘案して保護者により具体的に例示していく必要がある。 一方、調理形態や調味の仕方など実習を通して例示している所もあるが、それらとともに離乳食作りの負担を軽減させるために、母親の技量や時間的・精神的余裕などを考慮した離乳食作り示すことも必要であろう。 「基本」にベビーフードの使用に関する記載がなされていることは既に述べたが、母子保健関係者や保育所職員の中に、ベビーフードに関して適正な理解がなされていないことがある。 現況ではベビーフードのみで栄養の量的バランスのとれた離乳食作りは難しいが、家族の食事から取り分けたものと如何に組み合わせればよいか、具体的な指導の展開を望む。 平成8年に厚生省（現：厚生労働省）から「ベビーフード指針」が提示され、これを指標に製品の品質管理、開発が行なわれている。 就労する母親が増え、また、入所児の低年齢化が進む中で、生活の大半を保育所で過ごす乳児にとって、離乳食の位置づけを如何にするかは重要な課題である。量・質・形態的にバランスのとれた離乳食の作成、保育所で供与する食事回数、個別対応などにおいて問題のある保育所が多い。また、延長保育を余儀なくされる乳児にとって、保育所での栄養供与量、離乳食供与回数をいかに考えるかが、今後の大きな課題となろう。 一方、母子保健法の改正に伴い、それまで保健所で行われていた母子保健事業は平成9年4月から市町村に移譲した。これを機に各地域の保健センター等で地域の実情に即した離乳に関する種々の相談事業が行なわれてきた。しかし、昨今における市町村の財政困難から公的健診のみに制限したり、市町村合併により健診の場が遠隔になり、受診が難しくなった保護者もあるという。このような地域における保護者にとって、住民の身近にある保育所での相談、一時保育は育児をする上で心強い援軍となるであろう。特に一時保育で提供される離乳食は保護者にとって理解しやすい生きた見本となる。しかし、保育所では「集団」という制約もあるが、離乳の進め方、離乳食調理に問題が見られるとことが少なくない。入所児にとって、また、一時保育の乳児にとっても適正な食事の提供を望む。 また、保育所で対応する場合に必要なことは、保健領域、医療機関との密接な連携が必要である。特に保健センター等と保育所における情報内容に矛盾がないよう留意しなければならない。 母子保健の国民運動として展開されている「すこやか親子21」の柱の一つに、「育児不安の軽減」が掲げられている。乳児期には育児不安の要素として授乳や離乳食に関するものをあげる母親が少なくない。「食」の面から望ましい育児支援を行なうためには、何よりも母親が理解・納得できて、たやすく実行できるような対応が求められる。特に集団で指導を行なう場合には、乳児を取り巻く環境を考慮し、保護者の不安やニーズを常に把握し、それに沿った課題を設定して事業を立案し、相談を展開したい。 現在、「食育」の重要性が叫ばれている折、種々の角度から幼児への直接的な働きかけが行われている。しかし、「食育」は乳児期から既に始まっていると言っても過言ではないであろう。乳汁以外の食物と初めて出会う離乳期に、児に適切な離乳食がよい人間関係の中で供与され、それを通して食べることの喜びや意味を感じさせ、いろいろな食体験を重ねさせること、これが乳児向けの「食育」であると思われる。幼児期の食事、それには乳児期の豊かな食体験が基礎になることは言うまでもない。 本稿に使用した資料は、いずれもわが国における代表的なものである。紙面の関係で割愛させていただいた。 |
[ 364] 愛育ねっと2004年4月解説コーナー:改定「離乳の基本」の理解と運用(水野清子)
[引用サイト] http://www.aiiku.or.jp/aiiku/jigyo/contents/kaisetsu/ks0404/ks0404.htm
