特にとは？
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ホスピス情報トピックスよくある質問お知らせ求人情報メールリンクご意見・ご感想 付属診療所 HOMEへ COPDとは日本語で｢慢性閉塞性肺疾患｣と言います。COPDは、慢性気管支炎と肺気腫症を総称した病名です。気管支や肺胞など、肺の組織に慢性的な炎症が起き喀痰、気管支のむくみ、肺胞な破壊が起こる病気で、その原因の90%以上は喫煙です。 COPD(Chronic obstructive pulmonary disease:慢性閉塞性肺疾患)とは、慢性気管支炎、肺気腫または両者の併発により惹起される閉塞性換気障害を特徴とする疾患。通常、COPDによる閉塞性換気障害は、ゆっくりと進行し、不可逆的である。閉塞性換気障害は、慢性気管支炎による気道病変と肺気腫に起因する肺胞病変とが組み合わさって生ずるものである。慢性気管支炎は、慢性または反復性に喀出される気道分泌物の増加状態で、このような状態が、少なくとも2年以上連続し、1年のうち少なくとも3ヶ月以上、大部分の日に認められる病態で、他の肺疾患や心疾患に起因するものは除外すると定義される。肺気腫は、終末細気管支より末梢の気腔が異常に拡大し、肺胞壁の破壊を伴うが、明らかな線維化は認められない病態と定義される。COPD患者では、気管支拡張剤に対する気流閉塞の可逆性は、わずかしか認められない。また、種々の外因性刺激に対する気道反応性が亢進していることが多い。気管支喘息は気道炎症に伴う可逆的な気流閉塞を示す疾患であり、COPDには含めないが、慢性化し持続的気流閉塞を示す症例ではCOPDとの鑑別が困難な場合がある。また、慢性的気流閉塞を伴うが、びまん性汎細気管支炎、閉塞性細気管支炎などは除外する。気流閉塞を伴わない肺気腫あるいは慢性気管支炎はCOPDに含めない。肺気腫は病理学的診断名であり、厳密には肺気腫症とすべきであるとする意見もある。COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン：日本呼吸器学会作成より 人間の肺は肺胞と呼ばれる非常に小さなブドウの房のようなものが無数に集まってできている臓器です。肺気腫症は、喫煙により肺胞が破壊されブドウの房が癒合して大きな袋になってしまう状態で、一度肺胞が破壊されると元にもどらなくなってしまいます。 肺がふくらんだ状態で通常の肺に比べて膨脹したままになってしまうことを過膨脹といい、肺気腫の特徴的な所見です。過膨脹になってしまうと横隔膜が押し下げられた状態になり呼吸がうまくいかなくなります。胸部X線写真では、正常人に比べ横隔膜が平らになり、横から見ると釣り鐘状をした形になります。 肺気腫の診断は、胸部X線・CT写真、呼吸機能検査などによって行われますが、肺気腫と自覚症状がよく似ている病気に喘息があります。喘息と肺気腫を区別するポイントは、年齢、症状の性質、X線画像などで、年齢は肺気腫症の患者さんの方が喘息の患者さんに比べて高齢であり、症状は、肺気腫症が労作時呼吸困難が特徴的であるのに対して喘息は深夜早朝の発作性喘鳴が特徴的です。 X線所見は気管支喘息はしばしば正常であるのに対し肺気腫症は過膨脹所見がみられます。また呼吸機能検査では両疾患とも一秒量、一秒率の低下が特徴ですが、気管支喘息では気管支拡張剤の吸入により改善することが特徴です。 COPDの治療は、まず第一に禁煙です。次にくすりによる治療、在宅酸素療法、呼吸リハビリテーションなどがあります。今回は、COPDの患者さんに使われるくすりと呼吸リハビリテーションを中心に解説します。 近年、様々な病気の診断・治療に関するガイドラインが発表されています。COPDについても「日本呼吸器学会」が作成した診断と治療のためのガイドラインがあります。その中ではCOPDを0期から�鹸�にわけて治療法が述べられています。0期はリスク群ともよばれ呼吸機能は正常で咳や痰の慢性の症状がある人がこれに属します。さらに、呼吸機能によって�鬼�:軽症、�挟�:中等症、�郡�:重症、�鹸�:最重症と分類されています。クスリが使われるのは�鬼�以降の患者さんです。 私たちの体には副交感神経のなかで迷走神経という神経があり、この神経末端から出されるアセチルコリンいう物質は、気管支を収縮させる働きを持っています。このアセチルコリンの働きを抑制するくすりが抗コリン薬です。抗コリン薬は太い気管支に作用して拡張させます。効果として呼吸機能検査での一秒量、努力肺活量の増加、残気量の低下があります。その結果動いた時の息切れが軽くなり、生活の質(QOL)が改善します。抗コリン薬には吸入薬の形で用います。一日3〜4回吸入する短時間型と一日1回吸入の長時間型があります。 作用時間は6〜9時間で一日3〜4回吸入します。吸入を上手に行うためにスペーサーとよばれる器具を用いるとよいでしょう。スペーサーには数種類ありますので主治医の先生に相談してみてください。 短時間型抗コリン薬には臭化オキシトロオピウム(テルシガン)、臭化イプラトロピウム(アトロベント)などがあります。 副作用としては、男性で前立腺肥大のある人は、排尿困難が起こることがあります。また、緑内障を悪化させることがありますのでこれらの病気をお持ち方は主治医の先生に相談してください。 2004年12月に発売された比較的新しいくすりです。欧米では数年前から使用され、COPDについての効果が確認されています。一日一回の吸入で24時間効果が持続します。 臭化チオトロピウムという成分で商品名はスピリーバといいます。スピリーバはドライパウダーといって非常に小さい粒子を吸い込むくすりです。クスリはカプセルに入っていてハンディヘラーという器具を用いて吸入します。COPDの患者さんは大きな呼吸が苦手ですが、そのような方にも上手に吸入ができます。 交感神経のβ2受容体に作用して気管支を拡張させます。この時拡張するのは気管支の細い部分です。したがって、先に述べた抗コリン薬と併用するとより効果的です。 β2刺激薬にも短時間作用型と長時間作用型があり、剤型も吸入薬、内服薬のほかに皮膚に貼るタイプの貼付薬もあります。まず、吸入薬からお話しします。 即効性があるので急な悪化に効果的なくすりです。喘息のように「ヒューヒュー、ゼーゼー」という症状のある方にも用います。商品名としては硫酸サルブタモール（サルタノール）、臭化水素酸フェノテロール（ベロテック）、塩酸プロカテロール（メプチンエアー）などがあります。副作用は動悸、手指のふるえ、血圧上昇などがあります。短時間型は効果持続時間も4〜5時間と短いため、長期間の管理には長時間作用型を用います。 一回の吸入で12時間効果が持続するため、一日2回の吸入で効果が持続します。キシナホ酸サルメテロール、商品名はセレベントという吸入薬で、このくすりもドライパウダーでディスカスという器具に薬剤が入っているものが処方されます。尚COPDの場合は各吸入薬を吸入する順番については、一定の見解はありません。（特に順番は決められていません） β2刺激薬の内服薬にはクレンブテロール（スピロペント）、プロカテロール（メプチン）などがあります。何らかの理由で吸入薬が使用できない場合に内服薬を使用します。副作用としては手の震えや胸がドキドキするなどの症状が出ることがあります。 貼付薬にはツロブテロール(ホクナリンテープ)があります。貼付薬は長時間作用型に属します。一日に一枚を体に貼ります。交感神経を興奮させる作用があるので、高血圧や心臓病、甲状腺機能亢進症、などのある人は注意が必要です。必ず主治医の先生に相談してください。また皮膚にはるくすりなのでアトピー性皮膚炎などをもっている人や皮膚の弱い人は、皮膚がかぶれやすいので注意してください。 抗コリン薬、β2刺激薬と同様に気管支を広げ、空気の通りをよくして呼吸を楽にする薬です。気管支を広げるためには気管支の壁の筋肉「気管支平滑筋」をリラックスさせることが必要であり、キサンチン誘導体は気管支平滑筋の細胞に直接働いてリラックスさせます。 キサンチン誘導体には、アミノフィリン（ネオフィリン）、コリンテオフィリン（テオコリン）、テオフィリン（テオドール、テオロング）、ジプロフィリン（アストフィリン）、プロキシフィリン（モノフィリン）などがあります。副作用としては、食欲不振、吐き気などの消化器症状、動悸、頻脈、などでありますが、過量になった場合、痙攣といった命に関わりかねない副作用が出現しますので、医師から指示された量をきちんと守って服用して下さい。 COPDの患者さんにステロイド薬を用いる場合は、吸入ステロイド薬を用います。プロピオン酸フルチカゾン(フルタイド)、ブデソニド(パルミコート)などがあり、薬剤の形にはディスカス、ロタディスク、タービュヘイラーなどがあります。COPDの患者さんに対する吸入ステロイド薬はぜんそくの患者さんほどの効果はありません。しかし、個々で効き目の出方が違うので主治医の判断で長期間使用するかどうか判断することになります。先にお話ししたガイドラインでは「重症」以上で急性増悪を繰り返す人に使用するとされています。また、β2刺激薬と併用すると呼吸機能、QOLの改善がより良好になると報告されています。使用法は一日2回、朝と夜に吸入します。副作用は嗄声、口内炎などですが、いずれも軽微です。 去痰薬は、喀痰の粘りけが強いような時に補助的に用います。カルボシステイン(ムコダイン)、塩酸アンブロキソール(ムコソルバン)、塩酸ブロムヘキシン(ビソルボン)などを用います。 以上COPDの患者さんの長期管理に用いるくすりについてご紹介しました。すぐに効果が出ない場合もあります。そのような時はすぐにやめたりせず主治医の先生とよく相談しましょう。 呼吸リハビリテーションについてお話しします。慢性呼吸器疾患の中で肺気腫症は呼吸リハビリテーションのよい適応になります。呼吸リハビリテーションの目的は肺疾患の進展の阻止、残された呼吸機能の効果的な活用。衰えた体力と気力の改善と向上。家庭生活、社会生活への復帰とその持続にあります。 肺理学療法は、対象となる患者さんを中心に、医師、理学療法士、呼吸療法士、看護師、ケースワーカーなどで構成されるチームにより進められます。その中で、医師は全体の立案、指示および総合的な評価を行います。理学療法士は、理学療法の指導、実施にあたります。呼吸療法士は、吸入療法、運動療法の指導などを担当、看護師は病床での肺理学療法の介助および実施にあたります。ケースワーカーは、患者さんの社会復帰に際して、職場との調整、福祉問題の援助および指導を行います。 全身の筋肉の力を抜き、リラックスさせます。特に呼吸障害のある患者さんは、胸や肩の筋肉の緊張が強い患者さんが多く、肩の力を十分抜くようにします。具体的には、仰臥位で頭に小さい枕を当て、さらに膝の下にクッションなどを当てて、膝を軽く曲げた姿勢をとります。 全身の筋肉が弛緩した状態で腹式呼吸を開始します。はじめは背臥位から開始します。まず、胸部と腹部の動きを感じとるため片手を胸に、もう一方の手を腹の上に軽くのせ、胸部はあまり動かないように注意しながら、息を吸うときは腹が膨らみ、吐くと きは腹がへこむようにします。呼気時には口すぼめ呼吸を行い、呼気時の気道閉塞を防ぎます。腹の上に砂袋などの重量物(1〜2kg)をのせて腹式呼吸をすると行いやすいです。同じ要領で次は側臥位、座位、立位の練習へと進め、座位、立位での腹式呼吸が出来るようになったら歩行時、階段昇降時の練習へと進みます。 呼吸筋訓練は吸気筋訓練が主体であり、ThresholdＴＭ訓練器を用います。この訓練器は吸気孔の一方弁をスプリングで押しつけることにより吸気抵抗が発生する器具であり、スプリングの強さを定量的に調節する事が可能です。 呼吸筋力を評価する指標として呼吸筋の強さと耐久力が用いられるます。一般に、強さの測定には最大口腔圧(PImax,PEmax)が用いられ、また耐久力の指標としては、最大持続吸気圧：sustainable inspiratory pressure(SIP)が用いられます。吸気筋訓練の長期効果の結果では、呼吸筋の強さ、耐久力とも増加します。また6分間歩行試験の歩行距離も延長します。 運動療法は歩行、サイクルエルゴメーター、トレッドミルなど様々な方法を用いて行われます。肺気腫症の患者さんの多くは運動耐容能が限られているので、トレーニング実施中は持久力を高めることに重点を置きます。そうすることにより、患者さんは限られた身体条件の範囲内で、より効率的に身体を動かせるようになるのです。 虎の門病院において私たちは腹式呼吸、上肢・下肢の運動訓練、吸気筋訓練を肺気腫症の患者さんについて行っています。虎の門病院での呼吸リハビリテーションのプロトコールは次のようなものです。入院後直ちに腹式呼吸訓練ならびに呼吸体操、鉄アレイによる上肢訓練、病棟廊下を用いた歩行訓練を開始します。吸気筋訓練器具ThresholdＴＭを用いて、1回15分、1日2回の吸気筋訓練を開始します。また漸増運動負荷試験を行い、最大負荷量の60%の運動量でサイクルエルゴメーターによる下肢運動訓練を1回10分1日2回、開始します。このリハビリテーションにより、患者さんの呼吸筋力の改善、持久力、生活の質の改善がみられました。 続いて、肺気腫症の外科療法についてお話しします。近年、容量減少手術療法という手術が一部の肺気腫症に行われ、呼吸困難の改善などが期待されています。術前に十分な検査と、リハビリテーションを行い、肺の中で特に壊れが強い部分を取り除きます。これにより過膨脹が減少し、横隔膜の動きが改善され呼吸が楽になります。しかし、この手術療法はすべての肺気腫症患者さんに適応になるわけではありませんので、主治医の先生と十分相談してください。 かぜ症候群は、様々な病型がありインフルエンザもその中に含まれます。原因はウイルスで、咳、くしゃみ、鼻水などにより人から人にうつります。 鼻風邪と呼ばれる普通感冒とインフルエンザは全く違う病気で、肺気腫の患者さんなど慢性の呼吸器疾患をお持ちの方はインフルエンザにかかると重症になり、時に肺炎を合併し命に関わることもあります。予防接種が可能な方はシーズン前にワクチンの接種をお勧めします。 |
[ 4] COPD(特に肺気腫症)の臨床
[引用サイト] http://www.tsuboi-hp.or.jp/main/HTML/TOPIC/copd.html
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我々は、食糧安全保障が世界的な関心事であることを認識する。世界中の多くの人々が飢餓の危機に瀕しており、そのうちの4000万人がアフリカの人々である。このような状況は、気候条件や自然災害によってのみ生じるのではなく、むしろ、例えば、慢性的な貧困、農業に適した環境及び農業への適切な支援の欠如、HIV／エイズの蔓延、増加する紛争、統治や経済運営が上手くゆかないこと、貿易に関連する問題等の、より構造的な理由により生じるのである。これらの要因は、特にアフリカにおいて、繰り返す食糧危機の原因となり、長期に亘る食糧安全保障の欠如を悪化させる傾向がある。我々は、今日の人道的危機を回避するための措置を直ちにとる一方、食糧安全保障の欠如を長期的視点から解決する方法が強く必要とされていることを認識し、また、これらの問題に対処するために開発途上国とともに作業を進めることを約束している。これらの問題に対処するために、我々は、国際連合事務総長や関連する国際機関とともに飢餓を防止し及び軽減するために作業を進めている。アフリカにおける飢餓に対処するG8の行動は、「アフリカ開発のための新パートナーシップ」（NEPAD）の支援の下、G8アフリカ行動計画の枠組みにおいてとられることとなる。 飢餓は、防止することのできる悲劇であり、これに対応するためには、短期的には緊急の食糧援助に対するニーズに柔軟かつ迅速に対応し、予見される危機の影響を緩和するための正しい政策手段が必要である。長期的には、影響を受けやすい国が、農業への投資に特に焦点を合わせるなど、飢餓につながる事態の防止に役立つような経済政策、統治政策及び機構改革を採用することにより、飢餓を防止することができる。我々は、おのおのの分野における解決に向けて積極的に貢献していくことを約束する。 影響を受ける国々と国際社会の双方が飢餓を予見して防止するための能力を大きく改善するために、我々は、次のことを行う。 1.1 我々は、緊急の食糧不足に、迅速な方法を通じて取り組むことを決意する。アフリカにおける現在の不足量は、世界食糧計画の推計によると、120万トン程度である。我々は、我々自身が食糧援助や食糧以外の資金及び物品等を貢献する際の効率、タイミング及び反応の良さを改善し、緊急のニーズに応えるために、従来の及び新規の供与国による貢献を奨励し及び促進する。我々は、政府、国連機関、非政府機関、市民社会及び国際社会のその他の人々と、援助とプログラムのタイプを実際のニーズにとって最適な組合せで供与するために作業を進めていく。 1.2 カナナスキス以来、我々は、これらの人道的なニーズに対処するために、サブサハラ・アフリカに対する17億米ドルを含め、全世界で33億米ドルの緊急援助を行った。 2.1 我々は、国、地域及び国際社会がニーズの正確な評価を発展する能力を強化すること、また、脆弱性及びその食糧安全保障の欠如との関連についてのより広く共有された分析及び理解が得られることを支援する。この支援には、共通の基準並びに食糧生産量、食糧入手可能性及び摂取栄養量を組み合わせる指標であって飢餓を予測するためのものを適切に使用することを含む。 2.2 我々は、緊急事態への準備及び対応を増進するために、早期警戒システム、収穫高予測予想システム及び非常時対応計画を国及び地域レベルで見直し、改善することを支持する。国の意思決定者は、時宜を得て提供される情報に基づき行動し、これらの制度に十分な資金的及び人的資源を充当することを約束する必要がある。 3.1 我々は、特定の食糧危機の状況において援助を利用するためのより柔軟で効率的な取組方法を約束する。援助は、受益者のニーズによりよく対応し、地域の生産を歪めず、地域の市場を損なわないものでなくてはならない。我々は、地域における食糧入手可能性、脆弱な人々の食糧購買力、その他の関連する地域の市場状況を考慮して、食糧援助と資金を、飢餓の影響を防止しまた緩和するために利用する。 3.2 貢献は、必要に応じて、食糧以外の物資（種子、道具、ワクチン、医薬品、学校用品、テント等）を含み、食糧以外の緊急のニーズ（水や衛生）に適切に対処することを確保することに資するものでなくてはならない。 3.3 特に脆弱な人々に対する資金援助や「現金収入のための労働」のプログラムといった代替手段は、食糧が入手できる場合に用いることができる。 3.4 我々は、関連のあるフォーラムや機関において行われる食糧援助の任務に取り組むための議論に積極的に参加し、地域の市場を歪めることなく、柔軟で、持続的で、効率的で、対応力のある援助方法を促進する。このことは、新たな援助国や飢餓に効果的に対処する新たな取組方法をもたらすための作業を進めることを含む。 4.1 我々は、飢えや栄養不足の根本的な原因を特定し及びこれに取り組むための統一された取組方法及び計画を支持する。 4.2 食糧安全保障、農村及び農業の開発は、国の開発及び貧困対策の文脈において、また、多数国間の及び二国間の援助戦略において、適切に議論されなくてはならない。この目的のため、我々は、恒久的な食糧安全保障を達成するために農村及び農業の開発に対する生産的な投資を増加することが必要であると考える。我々は、農業に対する政府開発援助の減少を反転させ、開発途上国の貿易機会を増加するための作業を実施する。 4.3 我々は、国の及び地域的なレベルでの健全な農業政策、農業従事者機関の発展、農業インフラ及び投入資機材に対する生産的な投資、食糧穀物の増進並びに輸出穀物の競争力に対する支援等を通じて、開発途上国の政府がこれらの目的を実施する努力を支持する準備がある。我々は、改良された科学的な資源及び試験済みのバイオテクノロジーの利用を含む新たな改良された農業技術の開発途上国における適用を奨励する。 4.4 カナナスキス以来、我々は、長期的な農業及び食糧安全保障の支援に対して、サブサハラ・アフリカに対する14億米ドルを含め、32億米ドルを供与することを約束してきた。 4.5 我々は、特に食糧生産及び食糧安全保障上の他の側面においてHIV／エイズが中でもアフリカの国々に及ぼす甚大な影響に鑑み、特にこの疾病との闘いを強化する決意である。食糧援助及び関連する緊急援助の分配は、感染者及び蔓延により最も影響を受ける脆弱な人々の栄養上のニーズを優先すべきである。家族構造や社会構造を保持すること又はそれらの崩壊に対して補償を行うことは、食糧安全保障を確保するための鍵である。 4.6 良い統治は、貧困削減、食糧安全保障及び経済成長の恒久的な進展にとって、非常に重要である。我々は、開発途上国が健全な政治的及び経済的な統治の枠組みを構築する努力を支援する。 飢餓に関するG8コンタクト・グループによる作業を土台として、我々は、この行動計画を全ての関連する国際的なフォーラムにおいて促進するために能動的に作業を進める。 |
[ 5] 特にアフリカにおける飢餓に対する行動G8行動計画（仮訳）
[引用サイト] http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/summit/evian_paris03/af_kigah_z.html
