慢性とは？
|
食物を消化する消化酵素（アミラーゼ・トリプシン・リパーゼなど）と血糖値の調節を行うホルモン（インスリン・グルカゴン）を分泌する臓器である膵臓に繰り返し炎症が起こり、次第に膵臓の細胞が破壊され線維に置き換わり、膵臓全体が硬くなって萎縮していく病気です。膵臓の中に石が出来る（膵石）こともあります。慢性膵炎の早い時期では腹痛が主な症状ですが、膵臓が高度で広範囲に破壊されると、一般に腹痛は軽減します。しかし、消化酵素の分泌が低下して消化吸収障害（脂肪便）が出現しますし、インスリンの分泌が低下すると糖尿病になります。 厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班の全国調査では、2002年に医療機関を受診された慢性膵炎患者さんの数は45,200人で、慢性膵炎の患者さんは人口10万人あたり35.5人と推定されています。また、2002年１年間の慢性膵炎新規発症率は、人口10万人当たり14.4人と推定されています。慢性膵炎の患者さんは年々増加しています。 図1．大量飲酒者数と人口10万人当たりの慢性膵炎患者数の推移。大量飲酒開始15〜20年後に慢性膵炎は発症します。 2002年の性別年間慢性膵炎受療患者数は人口10万当たり男54.0人、女17.6人（男女比3.1：1.0）で、男性に多く見られます。特に、大酒家に多く、男性断酒会会員では17.4％にアルコール性膵炎に罹ったことがあるとの調査結果があります。慢性膵炎は大量飲酒と喫煙などの悪い生活習慣を有する人に多く見られます（図1）。 小児から高齢者まですべての年齢に発症しますが、男性では50歳代、女性では60歳代の年齢層に多く起こります。 慢性膵炎患者の飲酒率は、日本人の平均飲酒率の3倍、喫煙率は、日本人の平均喫煙率の2倍と、悪い生活習慣を有している率が高い。 慢性膵炎の原因としては飲酒によるもの（アルコール性膵炎67.5%）や胆石によるもの（胆石性膵炎3.1%）などがあります。その他、稀な原因として膵損傷、高脂血症、副甲状腺機能亢進症などがあります。しかし、原因が分からない慢性膵炎（特発性膵炎20.6%）も多く存在します。 男性ではアルコール性膵炎が最も多く76.6%を占めます。一方、女性では特発性慢性膵炎が最も多く50.3%を占めています。 胆石を持っている患者さんに対して腹腔鏡下で胆嚢摘除するなど、早期に処置がなされるようになった結果胆石性膵炎は近年減っています。 慢性膵炎の原因として、飲酒だけではなく喫煙も関係していることが明らかにされています。タバコを吸うと慢性膵炎に罹りやすいと言われています。しかし、アルコール性膵炎の患者さんの8割は喫煙家です（図2）。 極稀ですが消化酵素の遺伝子異常により発症する膵炎があります。たんぱく質を分解する消化酵素（トリプシン）の遺伝子に異常があると、膵臓の中で活性化されたトリプシンがたんぱく分解酵素として長時間働き、膵臓自体を消化するようになり（自己消化）急性膵炎が発症します。このような急性膵炎が繰り返し発症すると慢性膵炎になります。男性女性関係なく、この遺伝子異常を持っているヒトが急性膵炎になりますが（常染色体性優性遺伝）、実際には、この遺伝子異常を持っているヒトの80%のみに膵炎が発症しています。 日本には、エタノールに換算して1日150 ml以上飲酒する大酒家が227万人もいますが(http://ganjoho.ncc.go.jp/public/statistics/backnumber/odjrh3000000h332-att/data13.pdf)、アルコール性慢性膵炎患者は推計30,510人です（慢性膵炎患者45,200人の67.5%）から、大酒家の1.34%慢性膵炎を発病していることになります。所が、大量飲酒が確実である男性断酒会会員では17.4％にアルコール性膵炎の既往があります。何れにしても、アルコール性膵炎の発症には、アルコール以外に他の環境因子（酒の肴など）や体質（遺伝的素因）が関係していると考えられています。 典型的な慢性膵炎の初期では、上腹部痛や腰背部痛などが主な症状で、その他、吐き気や嘔吐、腹部膨満感、腹部重圧感、全身倦怠感などがあります。慢性膵炎が進行し、膵組織が破壊されると腹痛は一般に軽減〜消失しますが、膵臓の働きが低下して、下痢、脂肪便、体重減少、口渇・多尿、糖尿病などの症状が出現します。 稀に痛みのない患者さんもいますが、約80％の患者さんが腹痛を訴えます。特徴的なのは、痛みが食事の直ぐ後ではなく、数時間後（時には12〜24時間後）にあらわれることで、暴飲暴食、特に脂っこい料理やケーキなどの脂肪食やアルコール摂取が引き金になります。 1) 強い腹痛発作の場合には急性膵炎と同じ治療を行います（急性膵炎の項を見て下さい）。 (1) 生活習慣の改善： 症状が出現する原因、あるいは誘因を除去することが重要です。すなわち、生活習慣の改善が必要です。禁酒の実現には、家族、社会の協力が必要となります。 腹痛を繰り返す患者さんでは、食事摂取による疼痛誘発を避けるために1回の食事量を少なくし、1日に4〜5回摂取するようにします。また、ストレスも慢性膵炎に悪影響を及ぼしますので、心身の安静を守りストレス・不安の解消などに努めることも重要です。 (2) 一般保存的治療： 腹痛に対しては鎮痙薬、鎮痛薬を投与します。腹痛の程度が比較的軽度の場合には、消化酵素薬の大量投与や酵素阻害薬の経口投与などを行います。さらに、ビタミンCやEなどの抗酸化薬による膵炎発症予防が推奨されています。 消化吸収障害（下痢、脂肪便）に対しては消化酵素薬と胃酸分泌抑制薬の投与を行います。慢性膵炎が原因で発症した糖尿病に対しては、一般にインスリン注射で血糖をコントロールします。 (3) 特殊治療： 一般保存治療でコントロールできない疼痛、膵管の狭窄や膵石のために腹痛が持続あるいは繰り返す症例や、膵嚢胞や膿瘍などの合併症を伴う場合には、膵管内へチューブを入れ膵液のうっ滞を取り除いたり（ドレナージ術）、膵臓を切除したり、膵臓へ行っている疼痛と関係する神経を切除するなどの処置を行います。膵石に対して体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）による治療も行うこともあります。膵嚢胞や膿瘍に対しては手術やエコー下ドレナージなどが必要に応じて行われます。 慢性膵炎は膵臓の炎症を繰り返し起こしますので、一生つきあわなければならない病気ですが、治療をきちんと受けていけば死に至ることはありません。 慢性膵炎患者さんを1994年から2002年までの8年間追跡調査したところ、アルコール性膵炎患者さんの予後は非アルコール性膵炎患者さんに比べて悪い傾向にありました。アルコール性膵炎では、一般的な治療に加えて、禁酒を守ことが予後の改善に重要です。 慢性膵炎患者の標準化死亡比（一般集団との死亡の比率）は1.55と高く、死因別では、悪性新生物による標準化死亡比は2.02と一般集団よりも有意に高率で、特に膵癌は 7.84と著しく高くなっています（図3）。慢性膵炎の患者には、年率約4%の割合で糖尿病が発症します。さらに、膵癌をはじめ種々の悪性腫瘍を合併する頻度が高く、生命予後が悪い疾患です。 図3. 慢性膵炎患者の追跡期間中の死亡について死因別の標準化死亡比を、1998年全国人口動態統計を基準に算出したものである。算出には人年法を用いた。 男性では、死亡、悪性新生物、胆嚢・胆管癌、膵臓癌の死亡が一般人口より多い。女性では、胆嚢・胆管癌、膵臓癌の死亡が一般人口より多い。 PDFをご覧になるにはAcrobat readerのプラグインが必要です。お使いのパソコンにAcrobat reader がインストールされていない場合はダウンロードして下さい。 |
[ 228] 難病情報センター｜慢性膵炎 特定疾患情報
[引用サイト] http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/111.htm
|
財団法人 がんの子供を守る会は、機関誌「のぞみ」の発行および相談業務の一部を平成7年より厚生労働省国庫補助金による「小児慢性疾患情報提供事業」で行っています。 この「小児慢性疾患情報提供事業」は、小児慢性疾患にり患している患児及びその家族は、長期の療養生活に肉体的にも精神的にも多大な負担を感じており、同様の疾患に悩む仲間に抱えている悩みを打ち明けたり、互いの持つ悩みを共感したりすることにより、精神的な負担感をいくらかでも軽減させることを望んでいるため、小児慢性疾患にり患している患児及びその家族に対する福祉対策の一層の充実を図ることを目的としているものです。その事業内容として、「情報提供事業」「相談指導事業」を行っています。 小児の慢性疾患は、その治療が長期にわたり、医療費の負担も高額となり、これを放置することは児童の健全な育成を阻害することとなる。そのため、昭和43年以降、未熟児養育医療の中で、フェニールケトン尿症などの先天性代謝異常に対する医療給付が行われ、44年にはこれに血友病が加えられた。昭和46年度からは、小児がん（悪性新生物）について18歳未満までの入院治療の医療費について公費による援助が制度化され、また、昭和47年度からは慢性腎炎・ネフローゼと喘息についても治療研究事業が開始された。 このように、従来いくつかの制度の下で小児の慢性疾患対策が行われてきたが、昭和49年9月、対象疾患の大幅な拡大を行うのを契機に「小児慢性特定疾患治療研究事業」として統合され、さらに平成2年度からは神経・筋疾患を対象に加え、その医療の確立と普及を図り、併せて患児家族における経済的、精神的負担の軽減を図ることとした。 平成15年7月25日に与党三党から示された「小児慢性特定疾患治療研究事業の見直しに関する基本方針」を踏まえ、次世代育成支援の観点から、子育てしやすい環境の整備を図るため本事業を見直し、小児慢性特定疾患児に対する安定的な制度として法整備を含めた制度の改善・重点化を行うこととし、国会に児童福祉法の一部改正法案を提出し、平成16年11月26日に成立、17年4月1日から施行した。 小児慢性疾患の医療費の自己負担分の公費負担については、昭和４３年度から先天性代謝異常の医療給付をはじめとし、昭和４４年度に血友病の医療給付が行われるようになり、小児がんについては、昭和４６年度から「小児がん治療研究事業」として医療費の公費負担が行われるようになった。 しかしながら、創設以来年月が経ち、小児慢性疾患の実態や医学の進歩による治療状況が変化してきた。１９９７年より財政建て直しのため「小児慢性特定疾患治療研究事業」の財源である「その他の補助金」が年々削減されることとなった。そのため、今日的視点で本事業の目的や内容を見直し、疾病の範囲を適切なものとし、今後とも慢性疾患のある子どもたちが、適切な医療サービスを受けることができる事業となるよう検討するため、厚生労働省では「小児慢性特定疾患治療研究事業の今後のあり方と実施に関する検討会」を設置し、平成１３年９月から平成 14年６月にかけて、１０回の会議を開催し、小児慢性特定疾患治療研究事業を含む今後の小児慢性疾患対策の方向性とあり方について検討が行われ、平成１４年６月２１日検討会の報告書がとりまとめられ、厚生労働省においても報告の趣旨を踏まえ検討を進めてきました。一方、与党においても、昨年７月２５日次世代育成支援の観点から小児慢性特定疾患を持つ患者に対する安定的な制度として法整備を含めた制度の改善・重点化を行うべきとの「小児慢性特定疾患治療研究事業の見直しに関する基本方針」が合意されるとともに、１１月１９日の与党合意において、平成１５年度税制改正に関連した少子化対策の施策の一環として「新たな小児慢性特定疾患対策の確立」を図ることとされました。厚生労働省としては、これらの与党合意を踏まえ、平成１６年度予算案において制度の拡充を図りました。更に児童福祉法を改正し本事業を法律上に位置づけた上で、制度の安定化を図ることとしています。 制度の拡充の主な内容は、以下の通りです。 １．医学的知見に基づく対象疾患の追加、除外を行うとともに、対象者を重症者に重点化（対象疾患を１０疾患群から１１疾患群に拡充） ２．これまで疾患により取り扱いが異なっていた通院に対する給付について、全ての疾患を対象 ・福祉サービス事業（小児慢性特定疾患児日常生活用具給付事業など） 親の会のヒアリングについては、特定非営利活動法人難病のこども支援全国ネットワークが中心となり行っています。 ※対象疾患の詳細については「小児慢性特定疾患治療研究事業対象疾患一覧を参照下さい。 ・芽腫（肉芽腫を除く）ないし芽細胞腫である旨を明示する全ての疾病名 （注）酵素欠損（活性異常）による疾病は、上述の表記法によることを原則とするが、 従来、固有の名称を用いていたもの（糖尿病、フェニールケトン尿症など）については、引き続き同様の疾病名で取り扱って差し支えない |
[ 229] 小児慢性疾患について
[引用サイト] http://www.ccaj-found.or.jp/infomation/infant2/index.htm
|
高齢の猫は俗に言う、慢性腎不全の定期健診が臨床上で重要となります。従来から猫の慢性腎不全と言う名称で呼ばれていますが、最近この名称を改めようと言う動きがあります。猫の慢性進行性の腎疾患とか猫の慢性腎疾患とかの言い方です。何が腎不全と言うと、もう不全だから治らないのではないかと感じる意味合いに取られるのを防ぐ意味合いがあります。 不全と言うと、なにか治療しても無駄になると思い勝ちですが、多くの猫は正しい治療を行うとかなり長く生きる場合が多いのです。医学では疾患と不全の違いはなんでしょうか？ 疾患・・・・・・・医学的には疾患とは、病気があってまだ症状が現われていない状態を言います。 まれにこの病気は先天性や遺伝性の場合にも認められますが、おおくは中年から特に高齢にかけて認められる故に、猫ではこの病気は特に重要な位置を占めています。おそらく猫の腎不全は、犬の腎不全よりも２〜３倍多く発症しています。特に猫は、その発見までの経過の間も、耐えうるので、そのことが問題となります。ゆえにいかに早く猫の慢性の腎疾患や腎不全の発症を見つけられるかによります。それには飼い主の知識と注意深い観察があると大いに助けになります。 猫の慢性の腎不全すなわち慢性の進行性的な腎臓の病気（ CPRD ）はもっとも年がいった猫の最も普通の病気の１つです。この病気の始めの進行の要因は、尿細管間質の繊維化であると言われているが、まだ不明の部分です。 この病気の検査で動物病院へ行き、腎臓の血液検査をして、血液の尿素窒素と血清クレアチニンの値が高くないから大丈夫ですと言われても安心できません。これらの検査の上昇は、７５％まで腎臓の機能が失われるまで起こらないからです。このことを飼い主も獣医師も知る必要があります。 また多尿/多渇の症状は、腎臓の機能の６０％以上が失われないとこれも現われません。むずかしいのは猫の慢性の腎不全が自然に、ゆっくり進行する割合はわかりにくく、その季節や飼育環境にも作用されますので、本当に腎疾患が原因で起こったものなのかを、判定するのが難しいことで、このことが予後の評価を難しくしています。 また最近では猫の慢性の腎不全はいろいろな状況で過去の病気とも複雑に関係していると言われています。またその他の高齢の猫に起こりうる、高血圧症、糖尿病、甲状腺機能亢進症、そして感染症、梗塞、高血圧、尿石症、毒素（腎臓の坑原に対する免疫反応を含む？）にも気をつける必要があるのです。 またシャム猫とメインクーン、アビシニアン、またバーミーズとロシアンブルーは、他の猫の２倍以上の確率で、腎不全となることがあります。これらは家族性腎症（家系が腎臓の代謝障害を持つ猫）と言われ、生まれた時の腎臓は正常でも、加齢のために腎臓の構造と機能が徐々に悪化するものです。 猫の慢性腎不全は、猫が高齢になると最も発症しやすい病気として有名ですが、この病気の発症率の正式な統計は発表されていませんが、１５歳以上の高齢の猫の3頭に1頭の猫は、この病気を発症すると言われています。だいたいの推計によると、以下の通りです（日本ベェツ・グループの大まかな集計）。 猫の腎不全は心不全と同様に治る病気ではありません。しかし多くはあきらめる必要はありません。正しい診断と治療でほとんどの例で、その後はかなり生存しています。そのため、早期発見、早期治療が重要となります。この病気はいかに進行を遅くするか？と言う問題であることです。そのためにはできれば、食事療法をはじめ、飼い主の方も治療に参加してもらうとより効果的です。すなわち在宅医療の、家庭でできる輸液療法です。治療の一部でも、多くの部分でも、できるだけストレスのない家庭で行うことが望ましいのです。 慢性の腎不全は、数か月から数年にわたっている病気であり、これは持続する原発性の腎不全です。これらの区別は通常、病歴の聴取と身体検査の所見で、大まかに獣医師はわかるものですが、全てではありません。その理由は、多くの病気のサインと非常に似ているからです。慢性腎不全の特徴が多く揃っていれば、よりそれを疑えるわけです。慢性の腎不全の方がその特徴をよく示しているものです。 反対に急性腎不全の特徴は、結膜の充血、多量の円柱、腎の疼痛、腎臓が正常か大きい、低体温？高熱？等ですが、なによりも、栄養状態が良好であるのが普通です。なぜなら腎不全は最近に起こったものであるからである。以前はよく獣医師の教科書には、急性腎不全は腎臓の機能が停止するため乏尿（尿があまり作られないため）や無尿であり、慢性腎不全は多尿です。と言われたが、最近の獣医学は、急性腎不全でも尿の産生が正常叉は増加している場合もあると改訂されました。 慢性腎不全は正式には病名ではありません。単に「腎臓に慢性的な病気の症状をもっている状態」と言う意味です。ゆえに腎臓の病気の何か？病名は何か？が問われるのです。ここが問題となります。その原因によっては治療も変わってくることがあるからです。 しかし多くは、俗に言う（猫の）間質性腎炎-両方の腎臓が小さくなる-（本来は腎臓の糸球体の病気を除いた、主に尿細管・間質の病気）と言われるもので、萎縮性腎炎とか瘢痕性腎炎とか硬化性腎炎とかいろいろな名称で表現されています。本来この名前は病理学的な名前でもある。ゆえにいくつかの慢性腎疾患の最後の過程で起こる変化で、慢性の糸球体腎炎や腎盂腎炎も含めて表現する場合もあるようです。 前記したように、最終的には多くの腎不全はこのタイプに変化し末期では他の腎不全と区別できなくなる。ゆえに末期腎と表現する場合もあるようで、いまだ統一はないので獣医師はどう表現するか迷う所でもあります。 間質性腎炎・・腎の触診（縮小、硬化、不規則）、X線検査と超音波検査、腎の生検 腎盂腎炎・・・・・・・腎疼痛、発熱、尿検査（細菌、血尿、蛋白）、低比重、超音波検査 ネフローゼ症候群・・蛋白尿、低アルブミン血症、高脂質血症、浮腫、（カンマを除く） この病気の最も難しいところは、なかなか症状がつかみにくいことです、というのもなかなか明らかな症状が表れないからです、唯一の症状といわれるものは、体重の減少と、長期間の経過で少しずつ食欲が減少するということ及びときたま多飲多尿の症状があるぐらいでしよう。しかし一般的に大体の猫が、高齢になると体重が減少したり、食欲が落ちる、と思われがちなので、病気との鑑別が難しくなります。ゆえに高齢の猫には、毎月の体重の測定をお奨めします。以下の症状が猫の慢性の腎不全の症状ですが、飼い主が判ると思われる症状には●の印をつけています。 このなかで多飲と多尿に関しては注意して観察すると、わかるものですが。しかし、これも少しづつ増えますので、（数年前の水の飲み方と比較してとのこと）わかりにくいことがあります。しかし猫は尿を濃縮する作用があるので、犬ほどこの症状の特徴がでません。またこの水の飲み方も、年齢とともに徐々に増してくる他の病気との合併症で、やはりわかりにくいことが多いのです。 注意深い病歴の聴取と身体検査が最も重要である。まずは体重を測定し、過去の体重と比べる。通常猫の慢性の腎不全は全身状態はあまり良くない、まずは脱水の程度（皮膚の一部を摘みあげて、すぐに元にもどるか）を調べ、筋肉の低下の程度と皮膚の光沢を調べる。次に口腔粘膜の色と乾燥度を調べ、眼球の陥没の程度を調べ、口腔内の口内炎や潰瘍の有無を調べる。次に腹部の触診とりわけ腎臓の大きさと形を調べる。また膀胱の触診にて尿がたくさん溜まっていないかを調べる。 動物病院へ猫を連れて行き、体重を測り、体温を測り、次に猫のお腹を触って・・・うーん、腎不全が両方小さい気がする、あなたの猫は、猫の慢性の疾患かもしれません。と言われて次に何をするのかが問題となります。 通常は獣医師は腎臓の血液検査として、尿素窒素（ＢＵＮ）やクレアチニンを調べますが、これらの検査のみでは腎機能が75％以上障害されないと異常がでないのです。このことが特に重要です。ゆえにその他の検査と組み合わせて行うことが重要です。 最近特に注目されているのが、血圧の測定です。血圧が高いと、腎疾患が早く進行することが判明しています。ゆえに猫の慢性の腎不全で高血圧があれば治療する必要があります。 猫の慢性の腎不全の診断のための基礎データ。●印は特に最重要項目です。できればこれらの値は飼い主の方も、その結果を記録しておくとよいでしょう。 慢性腎不全の状態を、最も把握する良い指標としては、臨床症状の確認と腎臓のいろいろな検査です。慢性腎不全という病気の問題は、ある程度まで進行しないと症状が、表れないということです。たとえばよく動物病院で行われる、腎臓の血液検査で、クレアチニンとＢＵＮ（血液尿素窒素）と言う項目がありますが、これらの検査では、だいたい病気の進行が70-80%くらいまで進行しないと異常が表れてこないのです。このことがこの病気を理解する上で最も重要となります。 ときどき私たちの病院に相談されるのがこのことです。例えば、私の１３歳の猫は慢性腎不全の検査に２週間前に行って、調べてもらい、正常と言われたのに、急に元気、食欲がなくなり、嘔吐したので別の動物病院に連れていったら、慢性腎不全と言われました。どうして２週間前にはわからなかったのですか？と言う質問です。この理由は血液検査のクレアチニンやＢＵＮ（血液尿素窒素）のみで判断したためです。 理論的にはおそらく、その時点では腎臓機能が73%ぐらいの障害（まだBUNやクレアチニンの検査ではわかりません）で、その後2週間たって腎臓機能が75%以上になったので、わかったのでしょうと言う説明がつきますが、原因は尿の検査(尿の分析例えば比重等及び尿・蛋白クレアチニン比）をしなかったためにわからなかったと思われます。慢性腎不全の診断には、血液検査のクレアチニンやＢＵＮ（血液尿素窒素）以外にも、注意深い病歴の聴取と身体検査（特に触診）、尿検査やクレアチニンやＢＵＮ（血液検査以外の血液検査を始めとして、場合によってはＸ線撮影検査や腹部の超音波検査が必要となることを覚えてください。 動物病院へいくと、腎臓の検査として、良く、尿素窒素（ＢＵＮ）とかクレアチニンと言う言葉を聞くと思いますが、これは何でしょうか？カルフォルニア大学のＤｒ、Cowgillの報告によると尿素窒素（ＢＵＮ）とかクレアチニンの数値の関係は、以下の関係が成り立つそうです。本来はクレアチニンには機能の判定はできないが、凡その関係は以下の通りです。 また最近は、クレアチニンの濃度にて、その猫の慢性の腎疾患や不全を診断する試みも行なわれています。以下がその大まかな指標です。多くの腎不全は第3期で診断されているようです。できれば第2期の前半で診断されればと、思います。この時期で診断されれば、通常は治療すれば、2年以上生存できる可能性が十分にあります。一度猫の慢性の腎不全と診断されたら、その進行する度合いを調べることが重要です。また猫の慢性の腎不全が進むに従って、個々の異常な問題点を解決して行くことが重要です。 腎臓の機能が50％の場合は、予後良好（腎臓が１個のみと同じ）但し定期健診必要 腎臓の機能が25〜50％の場合は、予後は生涯の治療にて、維持すれば長期生存は可能。 腎臓の機能が10〜15％の場合は、予後はかなり警戒から不良、削痩し、集中治療が必要。 猫の慢性の腎不全にはその病気の程度の判定のため、予後のために、多くの検査が必要となりますが、それらはすべて、獣医師の診断と治療の能力によります。但し飼い主の方の予算の制限がある場合は別です。以下に猫の慢性の腎不全の病気の際に調べる項目について、簡単に説明してあります。最終的には腎臓の一部を採って調べる生検が必要となることもあります。 慢性の腎不全の猫でBUNの値が60mg/dl以下である場合は、通常高尿素窒素の症状（不快、嘔吐、元気消失、食欲不振等）を示さないが、もし示している場合は、他の要因や、他の合併症がある場合が多いようです。あなたの猫が、できるだけこのレベルの尿素窒素を保てれば良いのです。BUNの値が90mg/dl を超えるときには、高窒素血症の症状が起こることが予測できます。そしてその時には通常は血清クレアチニンの値は６mg/dl以上となります。しかし食事による、特に食後は高窒素血症となる場合が多いので、食後に偶然検査すると値が高くなるので、検査をする直前は、なるべく食事を与えないようにします。 過去のデータによると、猫の慢性の腎不全の治療に食餌療法を組み入れると、明らかに、腎不全の進行を遅らすことができます。これは電解質、ミネラル、酸塩基の過不足を是正し、尿毒症の症状を改善するための栄養が得られるためである。そのためには、猫の慢性の腎不全の管理には食餌療法と内科的保存療法を組み合わせて行い、定期的に検診を受けることが重要である。 生存期間が増加した猫の慢性の腎不全は、食事にある程度制限をされた蛋白質（窒素の老廃物が減少し、腎臓の負担が軽くなる、しかし猫は必要とする蛋白質要求量は犬の３倍量であるので、犬の腎不全のような蛋白制限は行わない）が与えられると、リンの制限（リンの摂取量も減少する）される。またミネラルも制限する、このことは、リンの過剰を防ぎ、ナトリウム軽い制限によって、高血圧になりにくくする働きがある。早い段階のリンの制限は、早い段階の蛋白制限より、よりいっそう重要であるかもしれない。また食物の繊維（アンモニアを増やさない）を増やしたり、脂肪を増やす（十分なカロリーで筋肉の分解を防ぎ、脂肪酸で腎臓の炎症を抑える）ことで食餌療法は有益となる。このような食事療法は受け入れ易くする為に、ゆっくり行うと良い。猫は元来食事を変えられることに抵抗する場合があるからである。食事療法については、獣医師と良く相談して行う必要があります。猫の慢性の腎不全の治療で食餌療法のことを話さない獣医師だったら、かなりの獣医療不足です。 猫の慢性腎不全はいかに看護をするかによって、予後が決まります。できるばあいには積極的に看護をすべきです。以下にその注意点を述べます。要約すると、いかにリラックスした状態を作り出せるかによります。すなはち十分な休養と睡眠が重要です。 予後に重要なのは、初回の治療（点滴療法等を始めとして）の2〜24時間後のＢＵＮやクレアチニン等の値が治療前と、どう変化したか？によります。すなわち水和した後（脱水が改善した後）にクレアチニンやリンがいまだ上昇していれば、予後は良くありません。要するに２回目の再評価の値を初回の値と比べて、また治療後の腎臓の指数を正常と比べてみて見ると、予後を決める重要な意味となります。初回は猫を入院させて徹底的に治療に専念することが重要です。症状が安定したら、できるだけ早く猫を退院（自宅の方がストレスがないから）して、できれば自宅でも治療（在宅療法を含む）を継続すると良いでしょう。ストレスのない、飼い主の自宅での積極的な治療、看護が生涯の予後に重要となります。●印は特に重要項目です。 治療中は、個々の患者の状況に適応した、通常3ヶ月に１回の定期健診が必要です。多くはこの定期健診ができずに予期せぬ事態に遭遇することがあります。このことを良く覚えておいてください。猫の慢性の腎不全の治療には、いろいろな方法があります。主なもので約３０種類以上の治療法があります。どれだけ組み合わせて治療できるか等は獣医師と相談してください。そしてどんな治療法で治療するかは、あなたのできる、そして望む方法を獣医師に採用してもらいましょう。その際の利点と欠点も聞くと良いでしょう。その際の動物病院の料金は飼い主であるあなたが、決めることを忘れないでください。●印は特に重要項目です。 |
[ 230] 猫の慢性腎不全 - FELINE CHRONIC RENAL FAILURE（慢性進行性の腎疾患 - FELINE CHRONIC PROGRESSIVE RENAL DISEASE）
[引用サイト] http://www.pet-hospital.org/cat-011.htm
|
過去に慢性前立腺炎と診断された患者さんが、毎日の新患としてコンスタントに2〜5人来院されます。月で20〜30人、年で300〜400人ほどの慢性前立腺炎の新患です。他の病気も含めた初めての新患（再来の新患を含めない）が1年間で総計1200人前後です。開業医としては特定の病気に片寄った診療は避けたいのが現実です。このブログの「患者さんからのレポート」が効いて慢性前立腺炎の新患は減少傾向です。 患者さんが減ることは、ゆとりのある診療と治療ができるので、私としては理想的です。忙しさに追われながら数をこなすような診察は、収入は多くなりますが、診療の質を落とします。診療の質を落としてまで患者さんに来院されたくはないのです。新患の数は程々・・・それが本音です。 ちなみに私の高圧的な不遜な診療態度も効果的なようです。私は実に不愉快な人間です。私は人格のある良医ではなく、頑固な治療者に徹しているつもりです。もしも来院される場合には、そのおつもりで。（・・・ある掲示板を読んでの感想） 私はたかが街の中の開業医です。私の診察・検査・治療は取るに足らないものです。このブログは私の臨床研究の発表の場でもあります。集客（患者さん）目的の広告ではありません。それよりも慢性前立腺炎の本質を理解していただくことが、このブログの目的です。ですから大学病院のように細かい統計などは積極的に載せる必要はないし考えもありません。（気が向いたら報告する程度です） 慢性前立腺炎に対して地元の医師が無理解であれば、このブログをコピーして、主治医にご相談下さい。素人が理解できることを専門の医師が理解できない訳はありません。・・・あくまでも期待ですが・・・。 さて、このブログに掲載されているように、行う検査はパターン化されていて、超音波エコー検査・尿流量測定ウロフロメトリー検査・残尿量測定検査・尿検査で私が思っている排尿障害が証明できます。慢性前立腺炎と過去に診断された患者さんの内、95％以上の確率で排尿障害を認めます。 患者さんの中には、「私は排尿障害がありません！」と断言される患者さんに限って、典型的な排尿障害が見つかります。 診療内容がパターン化されると、私自身の頭は使っていないことになりますから、このままだと私はバカになります。将来認知症になりたくないので、いろいろな空想・妄想をして、新しい考え方や発想を産み出そうと日夜努力しています。現在、マイブームの３D・４D超音波エコー検査は、その典型です。 さてさて、診察の際の患者さんへの質問もパターン化しています。まるでテープレコードのようです。術前の患者さんが診察室の横でスタンバイしていると（・・・高橋クリニックはとても狭いのです）、その患者さんから、「先生の質問も患者さんの答えも、老若男女区別なくみんな私が経験した内容と同じですね？」と正直な感想を漏らされます。 このままでは医師としてモチベーションが保てなくなります。・・・いつも同じ質問で同じ検査ですから・・・ 前略、お世話になります。○○です(診察カードＮＯ・・・３６)。 先日は、お忙しい中、診断書と治療費証明書を送付して頂きまして誠に有難うございました。無事提出を終え、返済猶予をいただけました。 術後一ヶ月半から2ヶ月目くらいで腫れが引いたのか尿の勢いがよくなりました。その後現在に至るまでは尿の出の変化はなくまずまずの出を保っているように思います。大体２０秒前後で排尿し切れるようです。沢山尿が溜まっているときは腹圧をかけて勢いよくだすと少し噴水のようになります。(あと少し開き具合が悪いのかもしれません) 逆行性射精ですが1度目の術後より変わらないか、少し出がわるくなった様な印象です。私の場合は手術で逆行性になりやすいのかもしれません。一応出てくるのでＯＫと考えたいです。 痛みに関しては、2ヶ月目くらいに排尿がよくなって少しましになってきたかなと思いましたが、その後また痛みが出てきたりと今のところ安定しません。私の場合は血圧と眩暈にも関連痛が関係しているようで、痛みがあるときは眩暈のような感じになります。 手の皮膚炎ですが、術後いったん酷くなり、2ヶ月目くらいの落ち着いてきた頃によくなり始め、このまま完治するかと思いましたが、残念ながらまだ少しのこったままでよくなったり悪くなったりしています。 現在皮膚炎がある部分の右手中指、人差し指は、皮膚炎が出始めた小学生後半から中学生くらいの部分でした。そこから歳をおうごとに左手、首周り、脇の下、胸、肢、背中などに広がっていき二回の手術で、最初の右手指までに治まった感じです。 そのほか二回目の手術後の変化としてはいままで便が緩かったのですが、それが通常の状態に戻りました。いままではやや下痢気味でしたが今はそのようなことなく通常です。(ちなみに2度目手術後はお腹を壊したような状態が２，３週間くらいつづきました) 現在は関連痛と眩暈のような偏頭痛のような右目奥、右副鼻腔の痛みが辛いです。また痛みの酷いときは体も少し重くあまり動く気になれず、朝もなかなか起きれません。(術前よりは随分良くなっているのですが…) ブログをいつも拝見させていただいております。間質性膀胱炎のブログで自己免疫の暴走の話がありましたが、私のような慢性前立腺炎患者にも効果的でしょうか？東京に何度も通うのは少し難しいのですが、服用できる錠剤などの副腎皮質ホルモンなどで治療にあたることはできないものでしょうか？もし私にも効果が期待できるようでしたら是非お願いしたいです。ハルナールもデパスも私には副作用がきつくあまり体に合わないようです。 現在、ケナコルトＡ水懸注40ｍｇ／1ｍｌというステロイド剤を使用しています。内服薬の治療は行っていません。 この薬は、蕁麻疹・アレルギー性鼻炎・花粉症に適応があります。地元の懇意にしている医師に相談し注射していただくのも、一つの方法です。自費で注射したとしても、それほど高額ではありません。 また膀胱の平滑筋の話も出ていましたが排尿障害を起こし、異常をきたした平滑筋は元にもどるのでしょうか？ラットの実験のように核がない細胞などは再生するのでしょうか？それが回復がいまいちな原因だったりしますか？同じようなことが私にも起こっていると仮定するなら何か治療方法はありますでしょうか？ 現在の状態ではやはり辛いので、今後どの様な治療をしていけばいいか是非先生にお教えいただきたいです。本来ならば先生の診療所にいって、最新のエコーやウロフロで一度検査していただきたいと思っていますが、なかなか、気軽に行ける距離でないのが残念です。 良くなる可能性があるのであれば、三度目の正直？？の再手術も考えていますが逆行性がこれ以上すすむと考えるとどうなのだろうかと考えてしまいます。しかしながら現状ではなかなか前に進めそうにないので最終的にはある程度覚悟せざるを得ないものだと考えています。 できれば今年中にこの疾患にある程度メドを付けたいと考えていましたが、今年中は難しいかもしれませんね…。 慢性前立腺炎症状インデックスを記載したのでＦＡＸか郵送にてお送りしたいと考えています。ＦＡＸはございますでしょうか？無ければ郵送させていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。 9月下旬よりOAB（過活動膀胱）の全く新しいお薬の臨床治験を全国で開始します。高橋クリニックもその施設に選ばれました。 過活動膀胱の方の膀胱平滑筋は常に収縮（図のContraction）している状態です。これを従来の過活動膀胱の治療薬は、抗ムスカリン（図のM）作用で膀胱平滑筋の収縮を抑えようとする薬剤でしたが、今回の治験薬はβ（図のβ）刺激作用のお薬で、膀胱平滑筋を積極的に弛緩（図のRelaxation）させる力を持っています。期待が持てます。 高橋クリニック治験参加者の特典として、もしも過活動膀胱の原因が隠れた排尿障害で、内視鏡手術が必要な場合、治験終了後、優先的に無料で内視鏡手術を行ないます。 術後処方された薬は、症状の軽減により、術後1ヶ月くらいで打ち切っていますが、薬における胎児の影響をお聞きしたく、メールしました。 また、射精すると物凄く排尿時の勢いが増すのですが、これはなるべく射精をした方がいいということなのでしょうか。 患者さんは若い頃からの頻尿よりも、尿がたまった時に毎回、陰茎の尿道先端に痛みがあることが悩みのタネです。 既往歴で15歳の時に右臀部のヘルペス（帯状疱疹）にかかっています。本人曰く、ヘルペスになってから頻尿になったというのです。 15年前から慢性前立腺炎で地元の大学病院で10年間治療、その後落着いた36歳の男性患者さんです。要するに5年間慢性前立腺炎の症状を忘れていた人です。 昨日から、尿意が取れず、オシッコの出が悪いので慢性前立腺炎の再発かと心配になり高橋クリニックを受診しました。 2ヶ月前から排尿痛がありました。1日の排尿回数は7回、夜間1回です。23歳の時に虫垂炎手術を行なっています。 ２D画像では、前立腺の大きさは21ccで正常範囲内です。膀胱出口周囲が膀胱側に盛上がっていて（私の自説では）膀胱頚部硬化症所見です。前立腺内に石灰＝前立腺結石を認めます。 前回、平滑筋というテーマでお話をしましたが、テーマが大きく内容が多方面にわたり専門的だったりして分かりにくかったかも知れません。 そこで、今回は膀胱平滑筋にしぼってお話しましょう。慢性前立腺炎の病態に、前立腺ではなく膀胱平滑筋に本質が隠れていると私は思っていますから、慢性前立腺炎の方は「何だぁ・・・前立腺じゃないのか・・・」などと思わないで下さい。 私は泌尿器科医ですから、平滑筋の専門家からすれば素人同然です。プロの切り口ではない素人の切り口で膀胱平滑筋を見ていきたいと思います。詳細に知りたい方は、日本平滑筋学会で調べて下さい。 細胞は瞳（ヒトミ）型あるいは紡錘（ぼうすい）型でほぼ均一です。細胞の一個一個に核が存在します。細胞の中に複数の黒っぽい●を見つけることができます。これが有名なミトコンドリアです。エネルギーを産生する細胞の中のシステムです。ミトコンドリアは母親のミトコンドリアのみが遺伝します。父親のミトコンドリアは遺伝しません。 組織写真は横断面なので、紡錘型の断面を観察していますから、紡錘型には見えません。大きく見える細胞は紡錘型の中央の断面で核が見えます。小さく見える細胞は紡錘型の端の部分ですから、丸みをおびて核が見えません。下のイラスト（Campbell-Walsh Urologyから）を参考に立体的に想像して下さい。 組織標本のスライスの仕方で、すべての細胞が同じ形に見えませんし、細胞のすべてに核が入っているようにも見えませんが、本当はそうなのです。また細胞の辺縁もとても滑らかです。 正常の組織像を見て、くどくどと解説しているのは、異常所見があったときに理解しやすいからです。組織が正常の構造を保つためには、整った環境でなければならないということが、後の解説で理解できると思います。 膀胱平滑筋の形が大きくなり、細胞内の核も腫大し染色も均一になっています。細胞質に空胞構造や切れ込み（陥入）が散見できす。平滑筋細胞の間（細胞間質）に、今までなかった物質（コラーゲン線維？）が出現しています。 排尿障害があると、このように膀胱平滑筋は変化するのです。しかし、臨床では排尿障害があっても、膀胱平滑筋は疲れているだけ程度にしか思われていないのです。医師の頭の中の想像と現実の間には、このようにギャップがあるのです。このギャップから生じる患者さんの訴えは、「気のせい」と片付けられることが多いのでしょう。 膀胱平滑筋全体が大きなオートメーション工場だと仮定すると、核は工場の中枢にあるコントロールセンターです。核が大きくなっているということは、コントロールセンターがフル稼働していているということです。コントロールセンターのコンピューターがフル稼働しているかどうかは、現実の世界では外見上は分かりません。しかし、生命活動の世界では核が大きくなっている、あるいは染色が正常ではないというのは、核が正常の状態ではないということが外見的に判断できるのです。 また、細胞が腫大している＝工場がフル生産していることになります。この状態は一時的なら問題ありませんが、長期の場合には、工場の過剰生産あるいは工場内機械がオーバーヒートを起こすでしょう。従業員は過労のために次々と倒れるかも知れません。工場内の機械はオーバーヒートで発火し火事になるかも知れません。工場内には工業製品があふれ、足の踏み場もありません。工業製品の搬送もできません。 組織学・病理学は形態学的検査ですが、上記のように、その背景にある生理学・機能学を想像しなければ生きた学問や検査にはなりません。しかし、最近の診断医は目の前の形態的異常のみに目を奪われ、その奥に潜む病態生理を見逃すことがあります。 この組織像から、表向きは上記のように説明がつきます。しかし、世の中は一方向からの観点からだけでは、誤った判断をすることがあります。チョッと視点を変えてみましょう。 イラストの膀胱平滑筋が収縮した絵を再度ご覧下さい。この収縮した膀胱平滑筋を中央の位置で切断すると、どのように観察できるでしょうか？ そうです、収縮していない膀胱平滑筋に比べて、細胞も核も大きく観察できるのです。つまり上の写真の【膀胱平滑筋の病的変化】は、膀胱平滑筋がすべて収縮している組織の断面図とも解釈できるのです。 核も細胞質も腫大していると判断することは、膀胱平滑筋細胞が静止状態でバカになってしまったという印象になりますが、収縮しているとなるとダイナミックな活動時の平衡状態のような印象で、全く正反対の印象です。 このネズミの膀胱組織を採取する状況を考えると、この異常さが容易に理解できます。排尿障害を作ったネズミをまず屠殺（とさつ）します。屠殺した時点ですべての筋肉、骨格筋も内臓筋も弛緩します。もちろん膀胱平滑筋もです。ところが、その後採取した膀胱平滑筋が収縮したままの形態で観察されているとすれば・・・異常でしょう？ つまりは、死んでもなお、筋肉が弛緩しない膠着状態の生きた膀胱平滑筋であったという事実に驚くばかりです。膀胱平滑筋の仕事は収縮することですから、死んでもなお収縮していると考えると、前記の【考え方 その1】の工場がフル稼働で破滅寸前という考え方にも共通するものがあります。 この平滑筋について、少し詳細に述べようと思います。（私の空想・仮説も時々混じっていますから、だまされないように客観的にご自分の心の目でお読み下さい。） 私がよく前立腺肥大症や慢性前立腺炎にα-ブロッカーを処方します。α-ブロッカーは何に作用するかご存知ですか？ αレセプターは、交感神経から放出されるノルエピネフリンに反応して、平滑筋を収縮させます。α-ブロッカーはこのノルエピネフリンとαレセプターの間に邪魔に入り、その作用を弱め、平滑筋の収縮を抑制し弛緩させるのです。 血管はα１ｂ、前立腺はα１ａとα１ｄ、膀胱はα１ｄレセプターにすみわけができます。（図ではα１ｄは？になっていますが・・・） この図は、平滑筋・心筋・横紋筋の特徴を示した表です。平滑筋は内臓筋で、横紋筋は骨格筋です。心筋は筋肉の種類からすると横紋筋ですが、働きは力強い内臓筋の作用を持っています。要するに心筋＝（横紋筋＋平滑筋）÷２の性格を持っています。 横紋筋の収縮は神経に完全に依存しています。そして緊張度は筋紡錘という特別な装置でコントロールされています。 心筋は、多数の心筋細胞がペースメーカーの働きで全体として一つのまとまった動きをします。しかしペースメーカーの働きが弱いと、それぞれの心筋が勝手に収縮します。それが不整脈です。心筋は隣り合う筋肉同士の電気的情報のみでコントロールされていて、緊張度をはかる感覚器（筋紡錘）はありません。 平滑筋は、神経に完全にコントロールされたグループ（血管など）と、筋肉の電気的結合によって一つが全体に、全体が一つにまとまった動きをするグループ（胃・膀胱・子宮など）とに分けられます。平滑筋の緊張度をはかる感覚器がないにもかかわらず、平滑筋は緊張・収縮を適度に保っています。これが不思議なのです。 平滑筋は、神経刺激や化学伝達物質、ホルモン、物理的伸展刺激などにより、カルシウムイオンを細胞内に取り込み、収縮をします。すなわち平滑筋内のカルシウムイオン濃度が高まると収縮するのです。 刺激が強いと、当然収縮するのですが、生理的には一定の緊張度を保ちながら我慢するのです。感覚器がないのに緊張度をはかれないのに我慢するのです。これが不思議な現象です。 例えば、オシッコがいっぱいたまったのに我慢できるシステムの詳細が、生理学でも臨床医学でも完全に解明されていないのです。 尿流量測定ウロフロメトリー検査では、尿の出は悪く、ご覧のようにスパイク状の排尿曲線で慢性前立腺炎・膀胱頚部硬化症の特徴的な所見です。 平成17年から通院しているこの患者さんは、ハルナールの服用のみで痛みなどの症状は消失しています。ですからお薬だけの3ヵ月毎の通院です。（調子が良いと半年は来ません） 器械というのは設計者の思惑を超越していることがあります。この３Ｄ・４Ｄ超音波エコーは、あらゆる方角から立体視することができるので挑戦してみました。 膀胱側から見た所見（上の写真）では、膀胱出口が広く見えていますが、前立腺側から覗くと膀胱出口に硬い開閉部分があるのが確認できます。 前立腺の実質の部分は、画像ソフトの処理の影響で飛んでしまっていますが、かえって膀胱出口が確認しやすくなっています。 慢性前立腺炎（膀胱頚部機能低下症）の手術後の話題になる術後再狭窄について、３D画像ではどのように観察できるかを述べましょう。 分かりやすく言えば、膀胱の中から膀胱出口を観察した画像です。本来のありのままの姿を立体的に観察することは今までできませんでした。 軟性膀胱鏡を尿道から挿入して、180度反転しながら振り帰って観察することはできましたが、麻酔や挿入時の尿道の軽度な損傷、出血など、必ず患者さんに肉体的精神的な負担を強いることになっていました。 しかし、３Dイメージを作れる超音波エコーであれば、全くの侵襲なしに観察できるかも知れないと思い、医療器械業者に当ってみました。初めの内は、「そんな話しは聞いたことも見たこともありません、出来ません」と、取り合ってくれませんでしたが、デモ機を持って来てもらって検査したところ、見えるではありませんか！ 各社の機種を選定して、早速、産科用の胎児の表情を描出するアメリカGE製の超音波エコー器械を今月導入しました。モノクロプリンター、カラープリンター、DVD記録装置、USBメモリーが装備されました。 大きな器械の方が性能が良いのは分かっていますが、何分にも診察室が狭いのとリース料の予算のこともあり、この機種に落着きました。もう少し安価な機種もあったのですが、この製品の完成度の高さやGEブランド（車でいえばベンツ）に惹かれてしまいました。 慣れるまでは器械相手に四苦八苦して、やっと観察することができました。恐らく超音波エコー世界での本邦初公開、いや世界初公開でしょう。 自宅でくつろいでいる時に、子宮羊水の中の赤ちゃんの動く表情がリアルタイムに観察できる超音波エコーのテレビ番組を見ながら、『そう、そう、確かにすごいけれど泌尿器科には無縁・・・』と思っていました。 羊水という液体の中の赤ちゃんの表情？・・・もしかして尿の中の膀胱粘膜の表情は？・・・膀胱出口の表情は？！と考え始めたら止まりません。自分の思い付きを実現すべく、担当の医療器械業者に強くプッシュしたのです。その後の経過は、「開業医こぼれ話」で紹介したとおりです。 膀胱・前立腺は左右の恥骨と仙骨の間が形成する小骨盤腔に存在します。小骨盤腔は想像したよりも狭いもので、27歳男性の小さな前立腺の裏からの圧迫で隙間がないように観察できます。 中心に見える穴は膀胱出口（内尿道口）です。膀胱出口を中心として三角形に裾野が広がりが観察できますが、この部分が膀胱三角部です。 膀胱出口を取り囲むように両翼を下に向けたブーメラン形状の堤防が形成されていますが、これが膀胱下から膀胱を突き上げている前立腺の圧迫像です。 ただ、この３D画像はソフトでコンピューター処理された画像ですから、実際の肉眼的に観察された画像よりも修飾されている筈です。そのことを念頭に置きながら分析しなければなりません。 高橋先生、大変ご無沙汰しております。私は、平成１９年５月・日手術していただいた北海道在住の○○○○（診察番号 ・・・66）と申します。過日は大変お忙しい中、手術して頂き大変ありがとうございました。また、保険給付に関する書類を送付頂き重ねてお礼申し上げます。 手術後約３ヶ月が経過、術後の痛みについてはほぼ消失した状況となりました。排尿状況に関しては術後直ぐには良くなかったものの、１ヶ月後には良くなり今までに経験のなかった（尿線が太く、短時間にて終了）すっきりとした排尿の感覚を味わうことができました。これで完治するのではと思ったものの２ヶ月を過ぎたあたりから尿線が細くなり、現在は術前と同じぐらいとなってしまいました。おそらく再狭窄ではないかと思っております。 術後70日目に地元の病院にてウロフロ検査を行いましたが 「393ｃｃを32秒 ｍａｘ 20ｍｌ/秒 残尿14ｃｃ」の結果でした。現在の排尿状況は平均 150〜200ｃｃを15〜20秒程度の状況です。 関連痛に関しては、一時的ではありましたが手術直後から２週間程度全くない状態が続き、３週目ごろより再発するもあまり気にならない程度(10％以下、但し手術傷の痛いかゆさがあり苦労しました。)でしたが、尿線が細くなるにつれて酷くなり、現在は術前と同等(最悪を100とする50)ぐらいになってしまいました。 再狭窄については、術後のリスクとして認識はしておりしたが、実際になってしまった現在、とても残念でしかたがありません。ただ、今回の手術で高橋先生の「慢性前立腺炎の原因は排尿障害」というのは実感できました。 ９月１０日(月)会社より休日を頂ましたので先生に診察いただきウロフロ検査をお願いいたしたく、その結果によっては誠に勝手なお願いではございますが再手術を強く希望いたします。 遠方ではありますが最後まで高橋先生に治療をしていただきたく、大変お忙しい中での再度の手術の依頼はなはだ勝手ではありますが何卒よろしくお願いいたします。 なお、私事ではありますが手術に至った経緯、術後の状況、現在の不安な点等記載させていただきますので、先生の今後の診察等に参考になればと思います。 私は現在39歳ですが、高校生頃から頻尿の状態があり２時間に１回程度 日中１０回以上という状況で、ひどい時は夜中に不快感で４〜5回、日中も15回程度、量は50ｃｃ程度という状況を20年程続けてきました。また、緊張したとき、隣に人がいると排尿しずらい状況でした。但し、不快感はあったものの痛みは全くなかったことから「気のせい」とそのまま放置しておりました。 平成18年８月頃より尿道炎となり、地元泌尿器科に通院、ミノマイシン２週間を飲み症状が消失、病院より完治との診察から安心し、その間禁酒等自粛した生活をしておりまいたが飲酒等の普通の生活に戻りました。 尿道炎の完治から２週間後ほどから睾丸、ソケイ部等に痛みが出始め再度通院、白血球がでているとのことでガチフロを１週間、他の抗生物質を２週間のみましたが、白血球は消えるも関連通の症状は段々とひどくなっていきました。インターネットの体験談等参考にサプリメント、漢方等試しましたがよくなる気配すらありませんでした。 上記状況から、毎日インターネットで症状の緩和させる方法を探していた中、高橋クリニックのホームページを拝見、以前より頻尿があったことからメール相談、直後に高橋先生よりお電話頂き、「慢性前立腺炎の原因は排尿障害 地元の病院で排尿障害の治療を」とのアドバイスを頂ました。北海道在住で、「東京まで行くのは」と思っておりましたが、相談直後に連絡いただいたのに感動し、翌日飛行機の手配をしたのを今もはっきりと覚えています。精神的にも「いっぱいいっぱい」の状況でした。 ハルナールを処方頂き様子を見ておりましたが、２ヶ月程たっても多少の症状緩和されるものの耐えられるものでなく、平成18年12月に手術を強く依頼、高橋先生の「我慢できるものなら我慢したほうがいい。リスクもあるし」とのお言葉もありましたが、当方の強引なお願いにご了解を頂き５月に手術することとなりました。その後デ パスを処方いただき２週間後程度から症状が緩和され一番酷いときを100とすると、30〜50程度になっていきました。 症状が緩和され始めると、「リスクのある手術をしなくてもいいのでは？」と考え初めましたが、逆に高橋先生の「排尿障害を直せば治癒する」との考えが実感でき、「手術すればもっとよくなるはず」と手術に望みました。 私はとても怖がりで、歯が痛くても歯医者に行くのに相当覚悟するほどのものですが、手術自体は多少チクチクするのと違和感程度で、覚悟していた痛みのからすると全く無いといっていいものでした。特に最初の仙骨麻酔はチクとしただけでした。 但し、術後の翌日からカテーテルの痛みが酷く耐えがたいものでした。特に尿バックを外し、カテーテルの先に蓋取り付け排尿の度に蓋を外し排尿するのが痛く苦労しました。 (疑問なのですが、カテーテルを外すまで尿バックの状態では術後の症状に影響があるのでしようか。影響なければ再手術の際はカテーテルの取り外しまで尿バックのほうがありがたいです。) １週間のホテル生活を覚悟しておりましたが、術後２日目にカテーテルを外し出血がなかったことから、５日目に北海道へ帰宅いたしました。排尿後の傷の痛みは相当なものでしたが、関連通は消失、傷の痛みも排尿時だけのもので今考えると、傷の痛み・関連痛に関しては一番楽な状態だったと思います。出血に関しては排尿後にポタポタ程度が２日に１回程度続いていました。 出血はほぼ収まりましたが、傷の痛み(痛痒さ)が酷く辛い状況でしたが、座薬を使うことによってある程度コントロールが可能でした。また出血が止まったころより尿線が太くなり今までに経験のない爽快感を味わっておりました。関連痛は多少あったものの気にならない程度で、「このまま完治するな」と安心しておりました。 2ヶ月を経過し、手術前に通っていたスポーツジムにも通い出し、週１回程度の飲酒も再開、前立腺炎の症状がでる以前の生活スタイルに戻し始めたのが悪かったのか、尿線が細くなり始め、現在は手術以前の尿線とほぼ同じ状況となり、関連痛についても同様の状態となってしましました。 術前と改善になった点は、最近暑く汗をかく機会が多いこともあると思われますが、排尿回数が１日10回程度から５〜６回程度に激減しました。ただ勢いがないこともあり、排尿後残尿感とまではいきませんがすっきりとした感覚はない状況です。 今回の手術では再狭窄になったものと思われますが、体質的なものが一番の原因と理解しています。但し、自分なりに術後の生活で狭窄に結びついたのではないかと思われるのは 以上血液の循環を良くするような内容を行っておりましたが、きまって傷の痛みが増していたような気がします。肉眼では見えない程度に出血が続き傷が膨らんでしまったのかなと考えています。 先日のブログに２ＣＨの質問(？)に対してのお答えがありましたが、私も手術を受けるまでは先生ご自身より教えていただいたリスクのこと、手術への恐怖、今後のこと、この病気の原因(排尿障害)の正当性等、不安な点が多々あったことからよく２ＣＨを閲覧しておりました。 を実感し先生の治療方針が正しいものと確信しており、次回の手術に対しても再狭窄さえなければ完治するものと考えております。 高橋先生におかれましては、先生を頼りにしております多くの患者様のためにも、今後ともこの治療法をよりよいものにしていただけるよう影ながら応援させていただきます。 手術の際、付き添ってもらった母も頻尿でむずむずしておりましたが、先生に検査していただき、エブランチルを処方いただきました。その後３ヶ月たち、頻尿もなくなりすっきりしているそうです。ありがとうございます。(薬で治る人はうらやましい。) 術前は、痛みに耐え切れず脂汗を流しながら仕事をしていましたが、ここ1〜2ヶ月は、長時間座って仕事をしても我慢できる痛みに改善されました。 治療する側の理論を展開する医者が多い中、先生は患者側の理論（意見）を聞く数少ない名医だと尊敬しております。（お世辞ではありません！） 私の様に遠方の患者は、Tクリニックのブログを拝見して治療の参考としていることから、今後とも多様な患者を対象としたご指導を期待しております。 さて、今回連絡させて頂いたのは現在の治療方法と今後の方針について以下の内容をご相談させて頂くことを目的とします。 ブロック注射は、あまり効果があると感じなかったこと、および痛みがある程度のレベルでないと注射する気にならないこともあり、1ヶ月以上していません。 補助的な治療としては、針治療を（1回/週）受けており、ある程度身体が反応しています。（中国針+電気針） αブロッカー（ハルナールまたはフリバス）を飲み始めてから逆方向射精の状態が続いています。また、上記以外に必要な薬がありましたら教えて下さい。 1ヶ月後には、まだ幾分かは症状が残っておりましたが、ここ2週間くらいはかなり良く、全く痛みの無い日もあります。手術前は、「もういつ死んでもいい。」と言っていたくらい落ち込んで1日中ほとんど寝ていましたのに、今では、網戸や電気のかさや玄関の戸も洗い、車も2台1度に洗ってワックスもかけてくれます。花の水やりや買い物もして、新聞、雑誌も読み、テレビも見るようになり、体重も1.5kg増えました。痛みのため椅子に座れないこともなくなり、もうほとんど昼間に薬（睡眠導入剤）も使っていないようです。私からみると、病気になる前とほとんど同じくらいに回復しているように思えます。 QOLがこれほど変わるとは、予想以上でした。高橋先生に手術していただいたことを父も家族もたいへん感謝しております。どうもありがとうございました。 「年を取ったからオシッコの出が悪くなる」のではなく、「オシッコの出が悪いから年を取るのだ」というのが、私の信念です。 ブログへの掲載についてですが、父の経過や手術内容や私のメールが、同じ症状で長年苦しんでおられる方のお役にたてたらと思っておりますので、掲載していただけたら幸いです。 足腰のため、朝夕の散歩と運動器具でのステップも続けており、晩酌もすすみ、秋には田舎の兄弟に会いに行こうかとも考えているようです。 もし手術を受けていなかったら、暑い夏をどう過ごしていたかと思うと、感謝の気持ちでいっぱいです。ありがとうございました。 地元の病院でPSA採血で15.4と高値であったので、前立腺癌を疑って前立腺針生検を2回も行ないましたが、悪性所見はなく、逆に恥骨部奥の痛みが増強しました。 しかし症状の改善はなく、前立腺結石が原因？ということで再度前立腺結石を除去する手術（2回目の経尿道的前立腺手術）を受けました。 しかし、痛みの慢性前立腺炎症状は増悪し、日常生活が困難になり改善の見込みがないので、医師であるお子さんが私のブログをお読みになり、平成18年11月に当院初診、ハルナール・デパスで効果なく、再度の内視鏡手術を平成19年6月に実施しました。 >もちろん生まれつきや、成長過程の不具合などもあると思いますが、それにしては人数が多い気がします。 皮膚組織に関してだけの例えですが、臓器を含めて動きのある組織に慢性的で無理な物理的刺激があれば、「たこ＝組織の硬化」は発生するのです。 ある製薬会社と学会が共同で大規模な統計発表をしています。それによると、40歳以上の日本人男女のうち800万人に「オシッコの悩み」があることが分かりました。 もしこの統計対象を20歳まで下げて実施したら、恐らく１千万人は超えるでしょう。日本人の１０人に１人は「オシッコの悩み」があることになります。並みの数字ではありません。 ただ、言い換えれば慢性前立腺炎患者さんの75％〜80％は虫垂炎手術は受けていません。虫垂炎手術を受けているということは、十分条件ではありますが、必要条件ではありません。 このブログをすべて読めば分かると思いますが、一部を読んで、理解できないと否定されるのは癪に障るものです。 また、ハルナール・ユリーフが効くタイプとフリバス・アビショットが効くタイプがあります。どちらもお試しになりましたか？ 服用したα-ブロッカーはジェネリック（後発品）ではありませんか？ジェネリックは先発品と比較して作用が５０％〜３０％以下にしか過ぎません。α-ブロッカーに関しては、値段が安くて作用が落ちるのがジェネリックです。 病気で苦しむ患者さんから得られたデータを論理的に（私の独断ですが）組み立てて見出した理論です。方法が論理的だから正しい理論とは限りません。 貴方はひどい風邪をひいて地元の開業医を受診し治った時に、「お陰さまで」と御礼に行ったことがありますか？ 貴方は、自分のお仕事の中で疑問に思ったこと、あるいは常識だとお思っていて他人はどのように考えているだろうと詳しくインターネットで探して常に勉強していますか？インターネットの情報価値は、その専門家が調べるような情報源ではありません。 年間に500人以上の慢性前立腺炎の患者さんと150人以上の間質性膀胱炎の患者さんを私一人で診察・検査・治療しています。年間の手術件数は内視鏡手術を含めて約400件以上です。すべて一人で行なっています。私のクリニックは、標榜科目が泌尿器科以外に外科・整形外科・内科・胃腸科・リハビリです。要するに総合診療を目標に診療を行なっています。医師会の仕事、代替医療団体の理事の仕事も行なっています。 それらのことを放置して、慢性前立腺炎の学会発表にエネルギーを向けるだけの余裕はありません。私はそれ程能力のある人間でもありませんし時間もありません。高々街中の開業医です。 デパスは脊髄神経と自律神経の興奮を抑える目的で処方しています。理由はブログに記載されている通りです。 例えば、結核という病気の際に、「微熱と体重減少」の患者さんもいれば、「咳と痰」の患者さんもいます。治療法はどちらも結核菌の駆除です。同じ治療です。 痔、クモ状血管腫、腹水、食道静脈瘤、黄疸、これら一つ一つは肝硬変の初発症状です。肝硬変の治療は、これら異なる症状であっても、治療は原則的には同じです。 目先の症状だけに目が曇り、本質を治療できないのは患者さんにとって不幸です。痛みだけの治療、頻尿だけの治療で慢性前立腺炎が治っているのなら、このような掲示板はない筈です。 今までの治療で、何の効果も無いのなら間違っているか、別のところに原因があると考えるのが筋だと私も思います。 ただ、人によって考え方が違いますし、既成概念の範囲内治療を済ます方、病気そのものに対しての理解力しいてはブログに対しての読解力の差がありますから、なかなか上手く伝わらないのかもしれません。 高橋先生大変ごぶさたしています。一昨年７月○○日に手術をしていただいた大分の○○○○です。早くも２年が過ぎました。昨年術後１年目にご報告させていただきましたが、それからの１年と今の状況についてご報告させていただきたいと思います。 まず、昨年の８月のことですが、メールでご報告させていただきましたように、会陰部の痛みがひどくなり、再手術を考えたほどでした。そして、先生から「デパス」の処方を薦められ、９月末に近くの泌尿器科にてお願いいたしましたが、高橋先生の治療法を認めてもらえず、仕方なくメンタルクリニックにて処方してもらい、以来「メディピース（デパス）」と「ルボックス」を朝、夕1錠ずつ服用しています。服用を始めて3ヵ月ぐらい経過したころから、痛みがかなり軽減し、以来、下記のような状態で日々を送っております。 薬による効果だと思いますが、術後の痛みが少ない状況に戻り安定しています。ただ、やはり射精したり、勃起したりすると、次の日かなりの痛みがあり、その後数日間、不安定な日が続きます。それでも先生の「射精はなるべくした方がいい」というアドバイスに従って、休日前などに実施しています。また、お酒は実感として飲まない方がいいような気がしますので、一切飲まないことにしました。 ほとんど感じなくなりましたが、陰部の痛みとリンクしているので、射精後など陰部が痛いときはやはり腰も内股も痛くなります。疲れがたまると痛みも回復しにくくなるので、たまに整体に行って痛みをやわらげてもらいます。ところで先日、全力で走らなければならないことがあったのですが、その時、内股がとても痛くなり驚きました。 基本的に術後と変わりません。ただ、朝や勃起時、尿が少ない場合先割れします。時間的には夕方が最も良く出るようです。 痛みが減少しただけに、精神的には楽になりました。ものごとを前向きに考えられるようになりましたし、仕事も普通に続けられようになりました。ただ、この薬のお蔭であるという思いと、これからも飲み続けなければならないのかという思いとで複雑な心境になることがあります。 ２年が経過した今でも「高橋先生に助けていただいた」「手術をして本当に良かった」という感謝の思いでいっぱいです。今後も先生を信じてついて行くつもりで居ますので、また症状が悪化した時は相談させていただきますので宜しくお願いします。それでは、失礼いたします。 最後に、まとまりが無くて失礼な表現もあったかも知れませんがお許しください。先生の更なるご健勝、ご多幸をお祈りしています。 また、このようなご相談の場を設けていただきありがとうございます。インターネットで色々調べている中、高橋先生のサイトへ辿り着きました。 痛みは右睾丸だけで、左側には痛みがありません。しかし、立っている時や、睾丸が物に触れていない状態では、その痛みは特に感じないのです。 うつぶせにベッドの上に寝る、睾丸が椅子に乗る形で座る、といったときに痛みを感じるのです。 右ソケイ部の痛みは、右足を内側へ動かしたとき、右下腹部へ力を入れた時座っている状態から右前かがみになった時、歩いていて右足を突いた時、などに発生します。 左右の睾丸の位置が異なることは認識しておりますが、それにしては位置に差があるように感じています。また、左の睾丸は動いているのに、右の睾丸は運動していないように見えます。 逆に、右側の睾丸が上がっていて右睾丸が痛かった場合、貴方は同じように右睾丸が上にあがっているから痛いのだと理由付けするでしょう。 他に検査する方法は無いのか聞きましたが、睾丸は見える部分だからそれで充分だと言われました。しかし痛みは続き、６／２８（木）にも再度診察に行きましたが、神経質になっているだけだと取り合ってもらえません。 会社にも行けず、３日間、会社を休んでいます。椅子に座っていても、何度も座りなおして、睾丸の位置を調整しないと座っていられません。 神経質になっていなくても、TVを見るなどして他の事に集中していても、睾丸が椅子などに触れたときには痛みを感じます。気のせいではないと思うのです。どこかに悪い部分があるように思うのですが。 もし、前立腺炎から来る痛みであれば、左睾丸へも痛みが出そうに感じますが、前立腺炎からくる痛みで上記のような症状が、右睾丸だけに出ることはあるのでしょうか？ 逆に前立腺炎であった場合、両側の睾丸が痛くなる理由が説明できますか？前立腺炎の場合、左右均等に炎症があるとは限りません。前葉・中葉・左葉・右葉それぞれパーツがあり、あらゆる組合せ（すべての炎症＋4つから3つ組合せ＋4つから2つの組合せ＋4つから1つの組合せ）のが考えられますから、そのどの組合せがあっても、両側の睾丸が痛くなる理由はいえないと思います。 前立腺炎を４月より患っており、６月始めに症状が落ち着きました。（前立腺炎の痛みは、尿道奥のチクチクする痛み） その後、６月中旬に、右ソケイ部の痛みが出てクラビットを再度処方されました。 それでもよくならず、更には睾丸への圧迫感（痛みではありません）を感じるようになったことから、６／２２（金）にミノマイシンが処方されました。そして、６／２６（火）の睾丸の痛みへとつながります。 でも、今、非常に不安な状況で、精神的にも不安定な状態なのです。どうか、高橋先生の、ご意見、アドバイスなどをいただけませんでしょうか？助けてください。 夜分遅い時間にもかかわらず、ご回答頂きありがとうございました。ある程度、自分の疑問と状況を整理することができました。ありがとうございました。 しかし、前立腺炎が原因とすると逆に、お風呂などに浸かって温めたほうがよいということになりますでしょうか？ 現在の症状なんですが、排尿後、まだ膀胱に尿が残っているようで、尿道に残った尿が時間差でちょろちょろっと出てきます。また、射精後の排尿で、残った精液がちょろちょろっと出てくるという状態です。 尿臭さについてはまだ気になっていますが、前回診察していただいた時の説明をブログ(慢性前立腺炎の症状＃４「尿臭」)で読みまして、尿道に残った尿が原因ではなく、排尿障害により他の器官に負担をかけていることが影響し体臭が発生しているんだと、排尿障害が原因なんだと再理解できました。 また、アトピー性皮膚炎と緊張による多汗症も排尿障害が原因で、水分代謝に負担をかけていることが影響しなるんだと驚きました。 手術前、排尿時腹圧をかけてもなかなかでなかったことや、排尿後すぐ尿意がしトイレに駆け込んだこと、排尿中にツンとする痛みがあったことなどを思い出し、手術をしていただき感謝し生活しています。 血精液症（けつせいえきしょう）は、精液の中に血液が混じった状態をいいます。出血にとても弱い男性が、白い精液の中に血が混じった！と驚いて来院する病気です。 実際、血精液症の患者さんが来院されると、治せる原因は急性前立腺炎だけですから、医師は一応急性前立腺炎として治療します。つまり抗生剤の処方です。 しかし、ほとんどの患者さんは抗生剤単独では治りません。仕方がなく止血剤を処方しますが、それは対症療法に過ぎません。そうこうしている内に出血しなくなるので、原因も分からず、何となく有耶無耶に治ったという印象です。（患者さんも医師もです） 私も含めて泌尿器科医の多くが、血精液症の原因が前立腺炎だと無理に思い込んでいる節があります。前立腺炎が原因と思っている割には、本来の前立腺炎の症状、頻尿・残尿感・排尿痛などが全くないのです。ないのにも関わらず、血精液症の原因は前立腺炎の出血タイプだと信じているのでしょう。 精液の大部分を占めているのが、精嚢腺に貯留している内容液、すなわち精子と精嚢腺液です。ですから血精液症を考える場合には、精嚢腺からの出血と考えるべきでしょう。ところが精嚢腺の病気、精嚢腺炎なる病気は存在するかも知れませんが、臨床的に判断できないのです。 （医師の思考が、具体的にイメージできない精嚢腺炎から容易にイメージできる前立腺炎に思考が移行するのかもしれませんが・・・） 繰り返す急性腎盂腎炎から、あるいは慢性腎盂腎炎から発見された病気に、膀胱尿管逆流症vesico-ureter reflex VURという病気があります。 重要な発見は1952年、Hutchは対麻痺の患者について、VURと慢性腎盂腎炎の関係について報告した（Hutch1952年）。そして、1959年のホドソンの知見では、小児で尿路感染（UTI）と腎の瘢痕化がVURの高い可能性を示唆した（ホドソン1959年）。 そのため、神経因性膀胱による排尿障害になります。当然、排尿時に膀胱出口は開きませんから膀胱内圧は上昇します。 1959年のホドソンの報告は小児に限っているので、小児の2つの尿管口の発育不全が原因で膀胱尿管逆流症になったと容易に理解・想像できます。 しかし、Hutchの報告は対麻痺患者さんの報告ですから、脊髄損傷が原因で、ほとんど患者さんは成人でしょう。尿管口の発育障害である可能性は低い訳です。また、神経因性膀胱で尿管口の逆流防止弁の作用が低下するという理論も聞いたことがありません。 私が泌尿器科医の駆け出しの頃、このHutchの報告は私の勉強不足で知らなかったこともあり、膀胱尿管逆流症の原因は、ただ単に、先天的（生まれつき）の尿管口の逆流防止弁作用の低下だけだと思い込んでいました。一般の泌尿器科医も恐らくそうでしょう。後天的に膀胱尿管逆流症を起こすのは、たまに前立腺肥大症の末期の排尿障害の著しい時だけで、そうなる根拠には何の疑問も持っていませんでした。前立腺肥大症が大きくなり過ぎると、尿管口の逆流防止弁を物理的に壊すのだろうと・・・。 しかし今思えば、前立腺肥大症で膀胱内圧が上昇するから逆流するのだと考えた方が、理由はともかく膀胱尿管逆流症という病気全体を考える上で、汎用性があるように思えます。 原因は、膀胱と尿管の接合部（尿管口）が不完全で逆流防止弁の機能が低下して、膀胱尿が尿管口から腎臓に逆流するという病態です。 膀胱内のラジオアイソトープ（上から１段目）が膀胱が充満するに従い、次第に尿管が造影され（上から２段目）、遂には腎臓まで到達する（上から３段目４段目）のが観察できます。 さてさて、なぜ膀胱尿管逆流症について紹介しているのでしょうか。それは慢性前立腺炎の患者さんの過去における既往疾患に、成人になってからの急性腎盂腎炎がたまにあるからです。 急性腎盂腎炎は、何らかの原因で細菌が腎臓・腎盂に付着して増殖、炎症を起こします。病気の主は腎盂で腎臓実質は従です。 何らかの原因とされていますが、明確に分かっているのが膀胱尿管逆流症です。尿管口の逆流防止弁作用が不完全だから逆流するとされていますが、疑問があります。 逆流防止弁の作用が不完全であれば、小児の時期に腎盂腎炎を繰り返すはずで、その時点で膀胱尿管逆流症が発見されます。ところが成人になってから腎盂腎炎を発症するというのは？？？ 小児の時期に発見される膀胱尿管逆流症は、腎シンチグラムで示したように、排尿とは無関係に、膀胱が充満していくうちに逆流現象が認められるのです。 ところが、成人の膀胱尿管逆流症は、排尿時におきる逆流現象です。膀胱が充満した程度の膀胱内圧では逆流は起こさずに、排尿時の強い膀胱内圧の時にしか逆流が起きないのです。 膀胱内圧が急激に高くなる病気に、前立腺肥大症や膀胱頚部硬化症などの膀胱出口閉塞カテゴリーの病気があります。 膀胱頚部硬化症≒慢性前立腺炎と私は考えていますから、過去の既往症に急性腎盂腎炎・膀胱尿管逆流症があれば、排尿障害を私は疑うのです。 ・口渇感は脱水による血漿浸透圧の上昇を視床下部の受容器が反応して起きる。自覚症状と局所所見の乖離（かいり）は、視床下部より上位中枢での情報処理プロセスの障害を示唆。 ・本症の病態は、口腔固有感覚の障害が中心で、神経伝達物質や受容体の生化学的異常、思考・判断、記憶との照合などの高次脳機能（連合野機能）の障害という２つの側面がある。 要するに、視床下部高位の中枢神経と舌の下位末梢神経の混乱や異常でおきる錯覚症状でしょうということです。 当院では、慢性前立腺炎・間質性膀胱炎の患者さんで排尿障害を目標に治療します。たまたま舌痛症を以前から持っている患者さんには、必ず症状軽快・消失という嬉しいおまけ的な効果が認められます。 膀胱・前立腺からの情報は、脊髄の中を上向しながら脳に到達します。その間に余分な神経の枝を出し、尿路の感覚とは全く関係ない神経と連絡することがあります。その無関係な神経が痛みの感覚神経であれば、それが関連痛になります。 私は、２５歳くらいの時に肛門のあたりに痛みを覚えて以来、慢性前立腺炎の症状に苦しんでおり、一生痛みと共に生きるものだと思っておりました。 しかし、昨年暮れに、このホームページと出会い、高橋先生にハルナールの処方をして頂き、３日目くらいに、痛みが弱くなっていることを実感しました。今では痛みに関しては９割くらい改善しました。 今では長時間、椅子に座ることも、車を運転することも、電車で座ることも可能となりました。何かに集中して打ち込むことも可能となりました。 私の症状は、このホームページのレポートに多くの方が報告されているものと同じく、下腹部、会陰部の不快感、痛みなどです。 最初に、自覚したのは２６歳位の時で、肛門の付近に痛みを感じてすぐに心配になりホームページで見つけた泌尿器科に行きました。そこでかなりの詳しい検査をしてもらいましたが異常はないとのことでしたが、痛みは消えずしばらく通うように言われ、１年半くらい通いましたが直りませんでした。行く度に筋肉注射を腰にうたれ、激痛を伴う前立腺マッサージの治療や抗生剤、漢方などを飲みましたが、一向に改善しない。しかも、異常はないのに、行く度に尿検査をさせられました。そこで、もっと家の近くの病院を紹介してもらえませんかと頼み、紹介してもらいましたが、そこも前の病院と同じく、行く度に尿検査と薬だけでした。結局、通うのを止めました。 それから、人間ドックの受診や、肛門科でも受診したり、医学本を買って読んだり、有名大学の医学部付属病院、ホームページで泌尿器の有名な病院など思いつくところは、全て行ってみましたが、改善はできませんでした。 ある先生は、この症状は原因がわかっておらず、放っておいてもある時から自然に直ることもある、とか。前立腺は船底のような位置にあるから、うっ血しやすいのかもとか、骨盤○○症で、肛門付近の筋肉が硬くなっている、と言って筋肉体操を進められたり、排尿障害を疑う医師は、誰もおりませんでした。 結局、高橋クリニックに出会うまで、整骨院でマッサージや電気をかけてもらったり、カイロに通っておりました。そうとうな、お金も使いました。ずいぶん苦しめられた痛みが、排尿障害だったとは。もっと早く、高橋先生に診てもらっていればと、今では思います。 また、長い間の苦しみが、すっかり頭から離れてしまい、普通の日常生活ができていた為、レポートが遅くなった事、すみません。 ご無沙汰しております。さて、術後1年半近くになろうとしていますが、子供のころからの「自分のおしっこは、少し変だよね！」と感じていたこと、そして「手術」をしたことすら、時々、忘れてしまっているという毎日です（歳のせいかもしれませんが？）。 現在、排尿に関する不満はありません。排尿量は、少し溜まってきたかなという状態で200ml位、起床時など結構溜まっている時で400ml-500mlです。排尿状態も尿線というより横からみると「帯」ですね。立てた、「きしめん」という感じで気持ちが良いです。というように、おかげさまで尿の悩みからは開放された「めでたし、めでたしの生活」を送っています。 しかし、正確には、「送っていました」です。なぜかというと、昨年の「DM」に続き、今年も想定外の「春の出来事」が起きてしまいました。なんと4/13より、入院しています。「自己免疫性膵炎」という比較的、珍しい病気だそうです（どうも、昨年の急激なDMも関係があるようです）。自覚症状は特にありませんでしたが、DMの定期チェックで胆汁うっ帯性肝障害が見つかり、同期の○○先生はじめ消化器肝臓内科の先生方にお世話になっています。要するに膵臓が腫れて総胆管が押されて閉塞性黄疸の一歩手前という状況でした。入院後は自然経過で数値は改善してきたのですが、しかし、やはりステロイドを使用しないと回復は見込めないであろうとのことでゴールデンウィーク明けからプレドニンを飲んでいます。現在、おかげさまで検査値は順調に改善してきていますが、テーパリング、最終的な維持量の決定までには数ヶ月かかるようです。まあ、そのうち入院が必要なのは来月上旬くらいまでかなというところです。 ２０余年にわたり、看護学生、医学生に「テストの、ヤマじゃ！」と言っていたステロイドホルモンの薬理作用の一つ一つを、主作用（治療目的の作用）、副作用（治療目的以外の作用）、有害作用（治療目的以外の不利益をもたらす作用）として身を持って発見・体験する毎日です（結構、勉強になり、話の「ネタ」が増えました！）。ちなみに、プレドニン40mg２週間で、筋肉は衰え（入院生活による廃用性萎縮も絡んでいるとは思いますが？）、そして皮膚は薄くカサカサした「じいさんの肌」になってしまいました。そして、おとなしくしていた「右母趾爪白癬」が勢力をぶり返してきました（全く、しつこい奴です！）。プレドニンを飲んで、SMBGをしてインスリンを打ちブラブラしているというのが日課（治療ですね！）の「院内（大学内）自由」の身ですが、軟禁生活のような感じです。ボケないように、東京タワーとベイブリッジの夜景を背に、PCに向かって、努めて大脳皮質を使う毎日です。すでに病室は、完全にoffice化し、ネットショッピングでの物が増えてきて困っております。 緑内障の方に対するステロイドの影響もあるだろと思って、昨日は外出して○○先生のところでもボヤいて、診てもらいました。インスリンのコントロールは○○○先生にお世話になっています。ありがたいことに、またまた、面倒を見てもらう同級生が増えてしまいました。 来月に○○先生から皆に連絡が行くと思いますが、９月８日（土）18時より久々の５４同窓会（場所は○○プリンス）です。よろしくお願いします。 私は41歳で4年前（厳密にはその何年も前から症状はありましたが、特に通院はしませんでした。）から前立腺炎で通院してました。（私の症状は排尿時の灼熱感、会陰部痛、尿の切れがわるい。常に下腹部の違和感など。）最初通院していたのは、都内のクリニックで毎週通院し、その度に前立腺の触診と内服（抗生剤、セルニルトン）を処方してもらってました。約2ヶ月通院しましたが毎週通院するのが困難なため、自宅近くのクリニックに変えました。 最初のクリニックではセルニルトンを朝晩２錠の服用でしたが、次のクリニックではセルニルトンを3錠で１日3回の服用となりました。確かにセルニルトン3錠を1日3回服用すると症状は軽減します。軽減すると薬を2錠、あるいは1日2回の処方になりました。 しかし薬の量や服用回数減るとまた症状が強くなり、元の薬の量、服用回数増になる。1年間にセルニルトンの量が増えたり減ったりの繰り返しでした。さらに診察前の尿検査では問題ないので「痛みは自律神経からきている。」とのことで、時には自律神経の薬、抗うつ剤も処方されました。 そんな日々をすごしている中、高橋クリニックのホームページを知り受診しました。これまでのクリニックでは触診、尿検査、エコーだけで尿量や残尿量の測定は行いません。 これらの検査後の診察では前立腺より、排尿障害から各症状がきていると詳しい説明をしていただきました。自分の排尿状況をグラフにしてもらい、解説していただくと自分の尿に勢いがないのもよ〜く解りました。 高橋先生は「あなたはオシッコが割れるでしょ。」「公衆トイレで後ろに人がいると出にくい。」「過敏性腸症候群がある。」など、私が普段困っていることを話す前に先に指摘してくださりビックリしました。 診察後ハルナールという薬を4週間分処方していただきました。服用後１週間くらいで排尿が楽になってきました。今まではトイレに入ってから排尿に少々時間を要していたのですがスムーズに排尿できるようになりました。4週めには尿の勢いも切れもよくなりました。2週、3週と経過していくうちに排尿時の灼熱感、排尿後の会陰部の痛み、下腹部の違和感なども激減し、今現在も好調です。4年間も苦しんでいた（少しオーバーか？）のが、わずか4週間で改善していただき高橋先生には感謝、感謝です。 巷では、水分健康法なるものがあります。大量の水を飲むことにより血液をサラサラにして健康になりましょうというものです。 尿路感染症や尿路結石の患者さんの日常生活の注意点として、医師は患者さんに大量の水分摂取を奨励します。 例えば、あなたが高級スポーツカーそのものだと仮定してみてください。時速250kmで走れる自動車だとするのです。 たとえタイヤが1個パンクしただけでも、時速250kmは出せません。もしもタイヤのパンクを無視して高速で走行したら命取りになります。容易に想像できるでしょう。 排尿障害が存在して、慢性前立腺炎症状になった患者さんは、満足な排尿ができません。それなのに細菌性慢性前立腺炎の治療と同じように、大量の水分を摂取して頻回に排尿するとすれば、タイヤがパンクした状態で最高速度で走行するスポーツカーとどこか似ていると思いませんか？ 治りの悪い慢性前立腺炎の患者さんには、水分摂取を控えるように私は指導しています。1日3回の食事に含まれる水分と1日多くて2回のお茶の時間の水分摂取で十分です。すると、水分制限だけで半数の患者さんは症状が軽くなります。 細菌性慢性前立腺炎も非細菌性慢性前立腺炎も、治療や生活上の注意点が同じだと思っている医師が存在するのは悲しい事実です。 慢性前立腺炎症状を国際前立腺症状スコア（IPSS)で表記しても、慢性前立腺炎患者さんの症状を正確に把握することはできません。また、治療による症状の改善度も判定することが出来ません。 今月の臨床泌尿器科61巻6号417〜423ページに「下部尿路症診療の最前線、慢性前立腺炎」というテーマで、慢性前立腺炎症状インデックスによる慢性前立腺炎の治療評価について、慈恵医大の清田浩助教授による掲載がありましたので、ここに紹介します。 以前にもNIH-CPSIについては、ご紹介しました。前回は紹介程度でしたが、臨床現場で慢性前立腺炎の患者さんが多くなると、患者さんの治療による改善度を客観的に評価・検討するのが難しくなってきました。 今までは、例えば「頻尿回数が15回から8回に減った」とか、「痛みの程度が半減した」などと、個々の患者さんのカルテ記載ではそれで十分だったのです。しかし、何百例と慢性前立腺炎の患者さんが増えるに従い、マスで評価する必要性が感じるようになりました。その場合、今までのような評価では、学会報告などでは客観性に欠け、また信頼性も失います。内服治療だと客観的に何点スコアが減ったとか、手術の場合は客観的に何点減ったなどということです。 実際に清田先生の報告によると、国際的な慢性前立腺炎の治療報告はあるものの、評価基準がまちまちで客観的にそれぞれの報告の比較検討ができないということです。 高橋クリニックでも、学会報告（いつのことやら）に向けて、国際的な評価に耐えうる評価基準を設けたく、このNIH-CPSIを利用しようと考えます。 慢性前立腺炎症状でお悩みの患者さんは、NIH-CPSIをクリック拡大してから、印刷され、治療の経過にお役立て下さい。 当院を慢性前立腺炎症状で来院される患者さんは、下の2番目のNIH-CPSI改変バージョンを印刷・記入しご持参下さい。 今回は、「尿流量測定ウロフロメトリー検査」のテーマの際に集計した無作為（3ヶ月間に来院した順で、初診・再診の区別なく）の100名の患者さんについて検討したいと思います。 事前に十分尿をためた状態で検査を行っても、尿量が150ml未満の場合は判定不可能です。頻尿の患者さんや膀胱緊満感時に会陰部痛などが著しい患者さん、あるいは緊張すると排尿できなくなる患者さんの場合は、わずかしか排尿出来ないからです。さらに、4つの分類にどうしても当てはまらないような排尿曲線も存在します。そのようなタイプを として分類しました。しかし、このような判定不可・混合型も、明らかに正常型ではないので、排尿障害の排尿曲線には違いありません。 正常型の排尿曲線に似ているが、長年の医師としての勘からすれば排尿障害の排尿曲線と思われても、極力「正常型」として分類しました。なぜなら、慢性前立腺炎の原因が排尿障害だと信じている私が分類するのですから、私情が入ります。それを避けるためです。 100名の患者さんのうち、正常型と分類されたのは10名（10％）です。言い換えれば、慢性前立腺炎患者さんのうち、90％の患者さんには、尿流量測定ウロフロメトリー検査で排尿障害と判定可能な事実があります。判定不可・混合型を除いても、81％と高い確率で排尿障害を認めます。 20歳代23名、30歳代29名、40歳代29名の合計で81名（81％）になります。慢性前立腺炎患者さんは、社会を担う年齢層と一致します。そのため、仕事場で、この病気を理解されない立場に置かれることも多く、精神的にも辛くなる年齢層です。 排尿曲線の正常型に分類された患者さんも、残尿量測定検査を行なうと、厳密には正常の排尿をしていないことが分かります。 私は、少なくても10ml以上の残尿は排尿障害と信じていますが、何でもかんでも排尿障害の理由にすると思われるのもしゃくですから、100歩譲って20ml以上を異常所見とします。20mlまでを正常範囲？の残尿量とします。 残尿量の基準を緩めても、正常型排尿曲線の10人のうち、正常範囲であるのはたった3人（30％）で、残る7人（70％）は残尿量は20ml以上（最大84ml）です。 慢性前立腺炎患者さん100名のうち、排尿曲線が正常型で残尿量も正常範囲であるのは、たった3人（3％）で、残る97人（97％）の患者さんは、何らかの排尿障害を認める結果になりました。 以前にもご説明したように、正常の排尿では残尿がゼロであるのが正しい姿です。ところが、一般の医師はともかく、泌尿器科医でさえ残尿量は50mlまで正常だと思っているのが現実です。 泌尿器科医の常識として、前立腺肥大症の手術適応があります。手術適応とは、これこれの条件の時には手術を薦めるということです。 ４．残尿量が常に50mlを超える場合25年以上前の泌尿器科では、前立腺肥大症の手術は、出血などのリスクの高い難しい手術でした。現在のように手術式が確立し、手術器械も安全で精度の高いものではありませんでした。 高齢の患者さんが前立腺肥大症の排尿障害で来院しても、抗男性ホルモン剤の治療で前立腺を小さくする保存的治療が主流でした。現在のようにα-ブロッカーによる排尿障害の治療と異なり、症状はなかなか改善しません。 前立腺肥大症のほとんどの患者さんが高齢者でしたから、保存的治療で経過を見ている間に寿命が尽きる自然経過のパターンでした。 しかし、男性の寿命も延び、いつまでも保存的治療ではらちが明かず、どうしても手術をしなければならない時に、前立腺肥大症による「残尿量が50ml以上であれば、手術をしましょう」と決めたのです。ですから残尿量50ml以上というのは、手術適応のための残尿量なのです。 前立腺肥大症ほどの排尿障害もないのに、残尿量50mlまでが正常ということを決めた泌尿器科医のお偉いさん達の論理の飛躍は、驚くばかりです。 前立腺結石の存在は、排尿障害の結果だと私は信じています。ですから、慢性前立腺炎の患者さんに前立腺結石が多く認められれば、慢性前立腺炎の原因が排尿障害だと示唆する根拠になります。 全体の46％に前立腺結石を認めました。50歳代は90％、30歳以上で2人に一人の高率で前立腺結石を確認できる結果になりました。 病歴期間が長ければ、当然、前立腺結石の患者さんが多く認められるだろうと思い、調べてみると、前立腺結石の有無と病歴期間には有意の相関関係は認められませんでした。予想外れでした。 膀胱出口の膀胱内突出が認められなくても排尿障害はありますが、経過が長ければ、その突出程度は強くなり、排尿障害の存在と経過の長さを示してしると私は考えています。 平坦を0度、5mmまでの出張りを�掬戞雰敕戞法�10mmまでを�凝戞蔽翕�度）、10mm以上を�慧戞聞眦戞砲箸靴董�100名の患者さんの所見から膀胱出口の膀胱内突出の傾向を見てみましょう。 膀胱出口の膀胱内突出がない人は、9人（9％）でした。残りの91人（91％）は、膀胱出口の膀胱内突出が多かれ少なかれ認められました。 膀胱出口の膀胱内突出は、排尿時における膀胱出口の振動が、膀胱出口周囲を硬く変性させ内側に（膀胱側に）盛り上がるのだろうと考えています。前立腺側は密度が高く固いので、膀胱側にしか進展方向が確保できません。また、膀胱内突出の進展度が高い人は、経過が長いか、振動に対しての防御反応が強いのだろうと思っています。 私は高校の頃から、おしっこが近いと感じていましたが（現在３５歳）、膀胱がジンジンしておかしくなり始めたのが、５年前ぐらいからで高橋先生の所に辿り着くまで、病院は４つ程替えたと思います。出された薬は、全部抗生物質だけでした。 治らないと諦めかけていた時、パソコンで先生のホームページ読んで、先生の書いている診断がドンピシャで、逢わなくては.... 2006/7頃 私は手術を直ぐにでもしたかったので、先生に申し入れましたが「薬で様子見てね、飲み続けないとダメだけど眼鏡かけている人は、ずーっとだから一緒でしょ。」と、ゆるくかわされてしまいました。 薬（ハルナール）飲み始めて４日程で、苦しんでいたジンジンが無くなり楽になりましたが、トイレの回数は１日３０から４０回、出る量も少しだけ、２ヶ月後手術の予約を入れてもらいました。 手術内容は皆さんと同じなので、術後２，３週間出血は覚悟していましたが、日によっては真っ赤な鮮血のみなの？つーのが出る日もあります。ホームセンターでおしっこしてたら隣の人がビックリしてましたから。 排尿終わる時の痛みはかなり辛いですがだんだん無くなります。私は３ヶ月半程でした。尿の勢い、量、回数、膀胱の違和感もムラが有り、良い日が続きませんでした ４月に入り、トイレ１回に４００ccぐらいになる日がでできて、１日の回数も５〜７と激減絶好調と思いきや、安定せず違和感が出たり、足裏とふくらはぎが痛い様な症状が出ています。 しかし一年前に比べたら劇的に良くなっています！安定はしていないと書きましたが一ヶ月でみると好調の日の方が多いです。 前立腺の大きさは15ccで正常範囲、膀胱出口の硬化像がある。残尿130mlと極端に多い（正常はゼロ）。膀胱出口周囲の静脈瘤あり。常に息んで排尿している証拠。いわゆる?血（おけつ）状態。 |
[ 231] 慢性前立腺炎
[引用サイト] http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/cp/
