気管支とは？
|
気管支喘息は空気の通り道である気管支がアレルギーなどで炎症を起こし過敏になり、何かの刺激で腫れたり痰がでたりして狭くなり呼吸が苦しくなる慢性の病気です。「ゼンソク」というと「小児喘息」、「アレルギー」と思い浮かべる方も多いと思いますが最近は成人にも少なくなく、必ずしもアレルギー体質の人だけがかかるとは限りません。 気管支喘息は常に症状があるわけではなく、時間や体調、ストレスなどで強い発作が出たり症状がなかったりします。ですから、本当の体の調子が主治医にうまく伝わらないことがあり、カゼと間違われ診断が遅れることもあります。またダニの除去といった生活環境、習慣を改善する事で症状を軽くすることもでき医師の治療だけでは不十分で自己管理が極めて重要な病気です。 多くの喘息患者さんは普段は何の症状もなく暮らしていますが何かのきっかけで急に息苦しくなり「ヒューヒュー」、「ゼーゼー」といった音（喘鳴）がでる発作をおこします。また慢性的な咳、痰だけの人もいます。発作には自分でもわからないような軽いものから死に至るような重症なものもあり大きな発作を起こしたことがある人は注意が必要です。 夜間から朝方の時間帯に悪くなる人が多いのも特徴です。病院に受診する頃にはよくなっていることも多く発作時の症状を担当医によく説明してください。 薬による治療はおおまかに発作を起こさせないための薬と発作時に症状を抑える治療の二つがあります。ずっと長期に治療をしなければならない人もいれば発作時のみの治療でいい人もいます。 吸入ステロイド薬 ステロイドと呼ばれる炎症を抑える薬の吸入薬です。現在の薬物療法の中で最も重要視されている薬です。1日2〜4回小型のスプレー管を使って吸ってもらいますが効率よくそして副作用を減らすためにスペーサーと呼ばれる吸入補助具を必ず用いてください（医師または薬剤師が薬と一緒にお渡しします）。 内服薬 内服薬にはテオフィリン製剤やベータ刺激薬などの気管支拡張薬、抗アレルギー薬、炎症を抑える内服ステロイド薬などがあります。それぞれ症状や体質に合わせてくみあわせて処方されます。 吸入ベータ刺激薬 気管支を即効的に広げる作用のあるベータ刺激薬を吸入する治療です。スプレー管から吸う方法とネブライザーという機械で細かい霧にして吸う方法があります。効果は強い薬ですが使いすぎて副作用が出たり病院への受診が遅れたりすることがあり医師の指導に必ず従ってください。 入院治療 医師の指示に従っても発作が軽くならない人は外来や入院して点滴や酸素を吸う必要があることもあります。 環境の整備 アトピー型と呼ばれるアレルギーの傾向が強い患者さんでは環境整備が重要です。原因物質がはっきりしている人はその原因物質を除くことが大切です。室内の清掃や布団などの寝具の管理（ダニ対策）、ペットの毛やフケが原因の人は住環境の工夫が必要です。また季節や天候で症状が出る場合もあり注意が必要です。食事や喫煙もコントロールを悪くする要因となることがあります。寝不足やストレスも症状を強くする要因となることがあります。主治医に特に注意する点を聞いて生活管理をしてください。 喘息は症状が日によって時間によって変化します。受診時の診察では本当の病状がわかりません。ですから日誌をつけることで受診時以外の病状が主治医にもわかり治療の効果や発作の誘因（寝不足、飲酒、気候など）を医師にも患者さん自身でも評価できます。 このとき重要な項目としてピークフローがあります。ピークフローはピークフローメーターという簡単な器具を使って息をどれだけ勢いよく吐けるかを測定します。この値は喘息の重症度と極めてよく相関します。高血圧患者の血圧測定、糖尿病患者の血糖測定とおなじように自己管理に役立ちます。なかには「苦しいときがわかるからはかる必要がない。」というかたもいますが症状と重症度があわない患者さんも少なくなく自己管理には極めて有用です。薬を減らしたり発作時の内服方法を決めたりするのにもたいへん役立ち受診回数、入院を減らすこともできます。 保険も適応され喘息の症状が落ち着かないと心配な方はぜひ主治医に相談して喘息日誌（ピークフロー日誌）をつけてみてください。 慢性の咳の中には気管支喘息やアレルギーの関係した咳、慢性の気管支炎といった種々の病気がありそれぞれ治療方法が異なります。困っているかたは呼吸器外来で相談してください。 |
[ 475] 気管支喘息
[引用サイト] http://www.masa.go.jp/res/files/resQnA/asthma/aboutasthma.html
|
気管支喘息（きかんしぜんそく、Bronchial Asthma）とは、アレルギー反応や細菌・ウイルス感染などが発端となった気管支の炎症が慢性化することで、気道過敏性の亢進、可逆性の気道狭窄をおこし、発作的な喘鳴、咳などの症状をきたす呼吸器疾患。喘息発作時にはこれらの症状が特に激しく発現し、死（喘息死）に至ることもある。単に「喘息」あるいは「ぜんそく」と記す場合、一般的には気管支喘息のことを指す。 なお、うっ血性心不全により喘鳴、呼吸困難といった気管支喘息類似の症状がみられることがあり、そのような場合を心臓喘息と呼ぶことがあるが、気管支喘息とは異なる病態である。 喘息という言葉は、ギリシャ語の aazein という"鋭い咳"を意味する言葉に由来する[5]。 この言葉は、紀元前8世紀イリアスに登場するのが最初とされている。そして紀元前4世紀にヒポクラテスは、この病気が仕立て屋、漁師、金細工師に多いこと、気候と関係していること、遺伝的要因がある可能性があることを記載した。2世紀にはガレノスは喘息が気管支の狭窄・閉塞によるものであることを記し、基本病態についての考察が始まった。 その後、喘息についてさまざまな考察、文献が発表されたが、このころまで喘息という言葉は、今日でいう気管支喘息のみならず、呼吸困難をきたすさまざまな病気が含まれていた。今日でいう気管支喘息についての病態にせまるには、17世紀まで待たねばならない。17世紀イタリアの「産業医学の父」ベルナルディーノ・ラマツィーニは、喘息と有機塵との関連を指摘し、またイギリスの医師ジョン・フロイヤーは1698年、A Treatise of the Asthma において気道閉塞の可逆性について記載した。1860年にはイギリスのソルターは著書 On asthma: its pathology and treatment の中で、気道閉塞の可逆性と気道過敏性について述べ、またその後19世紀末から20世紀初頭には、エピネフリンやエフェドリンが開発され、気管支拡張薬が喘息の治療として使用されるようになった。この頃まで喘息の基本病態は可逆性のある気管支収縮であると考えられていた。 1960年代に入り、気管支喘息の基本病態が気道の慢性炎症であることが指摘され始め、1990年イギリス胸部疾患学会 (BTS) の発表した喘息ガイドライン、および1991年アメリカ国立衛生研究所 (NIH) の発表した喘息ガイドラインにおいて、「喘息は慢性の気道炎症である」ことにコンセンサスが得られた。これにより、ステロイド吸入により気道の炎症を抑え、発作を予防するという現在の気管支喘息の治療戦略が完成した。 2004年の試算で、世界に3億人の喘息患者がおり、年間255,000人が喘息で死亡している[6]。また喘息死の80%以上は低〜中低所得国で発生しており、今後10年間で喘息死はさらに20%増えるだろうと予測されている[2]。喘息の有症率は 1〜18%程度と国によって報告にばらつきがあるが、多少強引にまとめると、先進国で5〜10%程度、発展途上国では1〜4%程度である。 日本では、1996年の統計で、喘息の累積有症率（現症と既往の合計）は、乳幼児5.1%、小児6.4%、成人3.0%（16〜30歳では6.2%）である[7]。1960年代は小児、成人とも有症率は1%程度であったものが、近年増加の傾向にあり、10年の経過で1.5〜2倍程度増加している[8]。日本における喘息による死亡者数と人口10万人あたりの死亡率は、1995年には7,253人 (5.8)、2000年には4,473人 (3.6)、2001年には4,014人 (3.2)、2002年には3,771人 (3.0)、2003年には3,701人 (2.9)、2004年には3,283人 (2.6) と、年々低下傾向にある（厚生労働省人口動態統計より）。死亡者の約半数は、重度の発作を軽発作だと思い適切な治療が遅れた、あるいは、されなかった事が原因であるといわれている。 環境刺激因子（アレルゲン）、寒気、運動、ストレスなどの種々の刺激が引き金となり、これらに対する過敏反応として、気管支平滑筋、気道粘膜の浮腫、気道分泌亢進などにより気道の狭窄・閉塞が起こる。気道狭窄によって、喘鳴、息切れ、咳などの症状を認める。喘息発作時にはこれらの症状が激しく発現し、呼吸困難や過呼吸、酸欠、体力の激しい消耗などを伴い、時には死に至ることもある。 アトピー型の喘息患者が発作を引き起こすのはI型アレルギーにより化学伝達物質が発生するためである。その誘因は、細菌・ウイルス感染、過労、ハウスダスト（埃・ダニ・花粉・カビなど）・食物・薬物などのアレルゲン、運動、タバコ、アルコール、気圧変化、精神的要因などさまざまである。 小児喘息において、ダニは枕投げなどで舞い上がり気管支喘息を悪化させることが知られている。しかし、シドニーの調査により発生率には影響しないと報告された。かつて言われていた掃除の徹底は、ダニを完全に排除することは不可能なため、通常の掃除と同じでよいとされている。 一方、非アトピー型の気管支喘息の病態生理は、まだはっきりしていない。だが、はっきりとはしていないが、十分な投薬を受けてもコントロールがつかない喘息では、呼吸器へのウイルスなどの持続感染が関係している可能性が出てきている。このような場合、心理面に原因がある訳ではなく、学校、会社などの日常生活はもちろん、軽い散歩でも慢性の炎症が悪化・難治化していき、また、過労になればなるほど悪化する。 呼吸音…wheeze（笛声音）が発作時に聴取されることが多い。ただし必ず発作時に喘鳴が聴取されるとは限らない。 気管支喘息の診断には、気道閉塞の可逆性を証明することが重要である。β2刺激薬吸入前後、あるいは2-3週間のステロイド内服・吸入前後で呼吸機能検査を行い、1秒量が200ml以上かつ12%以上改善した場合、気道可逆性ありと診断する。ただし、検査時に喘息発作が起きていない場合、気道の可逆性を証明できないこともあるため、自宅にピークフローメーターを持って帰ってもらい、ピークフロー値に20%以上の日内変動がみられた場合も気道可逆性ありと診断できる。 通常は異常を認めない。喘鳴や気道狭窄を来す他の疾患（腫瘍や肺炎など）や心不全を除外することが重要である。 末梢血中好酸球の増加や、非特異的IgE値の上昇がみられれば、本疾患の補助診断となりうる。また、アレルゲンを調べるために、アレルゲン特異的IgE抗体を測定する。 気管支喘息治療薬は「長期管理薬」（コントローラー）と「発作治療薬」（リリーバー）に大別される。発作が起きないように予防的に長期管理薬を使用し、急性発作が起きた時に発作治療薬で発作を止める。発作治療薬を使う頻度が多いほど喘息の状態は悪いと考えられ、長期管理薬をいかに用いて発作治療薬の使用量を抑えるかということが治療の一つの目標となる。長期管理薬では、吸入ステロイド薬が最も重要な基本薬剤であり、これにより気管支喘息の本体である気道の炎症を抑えることが気管支喘息治療の根幹である。重症度に応じて吸入ステロイドの増量、経口ステロイド、長時間作動型β2刺激薬（吸入薬・貼り薬）、抗アレルギー薬、抗コリン剤などを併用する。長期管理薬を使用しても発作が起こった場合は、発作治療薬を使用する。発作治療薬には短時間作動型β2刺激薬、ステロイド剤の点滴などが使われる。 1997年、β刺激薬であるベロテックエロゾルR（臭化水素酸フェノテロール）の乱用による死亡者増加が日本において大きな問題となった。これはβ2刺激薬の副作用によるものとは言えず、β2刺激薬の吸入により一時的に症状が改善するために、大発作に至る発作でも病院の受診が遅れたことが主因と考えられている。 強力な抗炎症作用を持ち、コントローラーとして用いられる。起こってしまった発作を改善させる作用は期待できない。吸入ステロイドとしてはバイオアベイラビリティ（吸収されて血流中に残り、全身に分布する量）が低い薬剤が用いられるため、全身性の副作用（高血圧、肥満、骨粗しょう症、身長の伸びの抑制など）はほとんどないといえる。副作用としては、嗄声、口腔内カンジダなど。吸入後はうがいをして口腔内から薬剤を洗い流す必要がある。フルタイドディスカス・ロタディスクR、パルミコートR、タウナスRといったドライパウダー製剤、キュバールR、フルタイドエアーRといったガス噴霧製剤、さらにドライパウダー製剤などが上手に吸入できない小児のために、パルミコートRにはネブライザーで吸入できる吸入液がある。 テオフィリンは気管支拡張作用と抗炎症作用を併せ持つ。テオフィリン関連痙攣と呼ばれる副作用が報告され、日本のガイドラインでは小児に対してはその位置づけが後退傾向にある。 吸入ステロイド薬や気管支拡張剤といった吸入薬には、フロンが含まれるエアロゾル製品があったため、これらは代替フロンなどへ変更された。代替フロンを使用した製品も、2020年までにドライパウダー製剤へ一本化される。ドライパウダー製剤は完全に自力で吸わなければならないため、高齢者や年少児、重篤な発作が起こっている場合等吸気初速が遅い患者では吸えない可能性があることが問題となる。また、器具によっては吸入器を使った感覚が乏しいものもあり、稀に空になった製品を気づかずに使用し続けてしまう患者がいるが、ドライパウダー製剤はカウンター付きの物がある等、残りの使用回数を把握しやすくしている。エアロゾル剤は中身が見えない為、外観では残り使用可能回数が分からず、使用する際に初めて空と気づくことや、また薬効成分の含まれないガスのみを吸入することがあり問題となる。薬剤によっては吸入した際の違和感、味覚が残るため、それを敬遠する患者もいる。 喘息体操や乾布摩擦、体力づくりが効果を発揮する患者もいる。ただし、呼吸筋を鍛えたことにより病状が良くなったと感じるため（ピークフロー値の上昇）で、炎症が治まったわけではない。また、古くから水泳によって改善するといったことも言われているが、上記の乾布摩擦と同じ理屈であり、場合によってはプールの塩素によって更に悪化することもあり注意が必要である。水泳による疲労で喘息を発病した患者もいる。 直接の治療行為には該当しないが、ピークフローメーターにより、日頃のピークフロー値の記録をしておくことで自覚症状のない軽い発作を発見できたり、発作がおきやすい時期、時間帯等を把握しやすくなるため、喘息の管理に有効である。 精神的要因が発作を起こす直接的な引き金となるごく一部の患者には、安定剤や心理療法が有効な場合がある。しかし、喘鳴が聞こえないが呼吸機能は低下している患者や、呼吸機能や酸素飽和度に異常はなくても炎症の悪化により一時的に息苦しい患者、ブロンコレアで痰が大量に詰まり息苦しさを訴えている患者などの場合、それを精神的な訴えととらえ、心療内科に転院させて安定剤や心理療法で治療しても無効である。また、難治性喘息に心理療法を施すことも基本的に無効である。難治性喘息患者にとっては、日常生活自体が慢性炎症の悪化要因であることが多く、無理を軽減することで緩解したと勘違いしている場合もある。精神的要因と無関係な患者が医師に精神面を強調される多くの原因は、医師の知識不足、もしくは医学的に未解明で分からないが医師としての威厳を保つために「分からない」とは言わず、「心因性だ」と分かっているかのように発言するためである。 喘息が治る事を過剰に宣伝し、大量の本やグッズなどを買わせる医師や業者がいるので注意が必要。安易にこれらの医師や業者を信じ、自然治癒力や自立神経のコントロールに固執した結果、発病初期や炎症の悪化時に吸入ステロイドや内服のステロイドによる十分な抗炎症治療を受けず、難治化していき、吸入ステロイドを中心とした濃厚な治療を受けてもコントロールできない患者もいる。これらの難治性喘息患者の中には精神的な要因をなくせば喘息は治ると信じ、主張している者もいる。しかし、難治性喘息患者の呼吸器にはおそらくウイルスなどが持続感染しており、慢性炎症は常に刺激を受けている過敏な状態であり、日常生活自体が炎症の悪化要因となってしまうので、その事と精神的な要因との区別がついていない可能性が高い。難治性喘息患者の慢性炎症を完全に抑える事は今の医学では非常に難しく、おそらく絶対安静下で大量のステロイドを長期に投与すれば可能かもしれないが、現実的には発作をうまく切り抜けていくように治療するしかない。慢性炎症を抑えられずにある程度の年月が経つとリモデリングがおきてさらに難治化していく。副作用のない内服のステロイド、抗ウイルス薬、リモデリング治療薬の存在しない今の医学では全ての喘息を治す事は不可能。治る見込みがあるのはアトピー要因や過労、風邪（一過性で完治した場合）で発病した患者などのみで吸入ステロイドを中心とした薬物治療で完全にコントロールでき、その中には薬物治療をやめる事ができる患者もいる。 高容量の吸入ステロイド、内服のステロイドの常用を含めた一般的な喘息治療でコントロールが不可能な場合、保険適用外の免疫抑制薬を使う事もある。コントロールが不可能な原因として、呼吸器への複数のウイルスによる混合持続感染やリモデリングなどが考えられるが、はっきりと医学的に証明された訳ではない。 気管支喘息と同様に、特に感冒罹患時に喘鳴、呼吸困難をきたすことがある。気管支喘息よりも気管支拡張剤に対する反応が悪く、喫煙との関連が深く、また高齢者に多くみられることが異なる点である。 気管支喘息患者の1%程度にみられると報告される。真菌の一つであるアスペルギルスに対するアレルギーによりおこり、喀痰中の粘液栓、中枢性気管支拡張、肺浸潤影などを特徴とする。ロイコトリエン拮抗薬との関連が指摘されている。 気管支喘息患者の5000人に1人程度に発症すると報告される。病気の本体は全身の小動脈?細動脈の炎症（血管炎）であり、発熱、手足のしびれ（末梢神経炎）、筋肉痛、関節痛など多彩な症状を呈する。 卵の白身のような外観を呈した喀痰を、1日に100ml以上、難治時に喀出する病態。患者はかなりの苦痛を伴うが、ほとんどの場合心理的なものと判断され、診断も治療も受けられず難治化していく。安易な去痰剤や不十分な吸入ステロイドのみでの治療、その場しのぎの一時的な内服のステロイドの投与は治療の遅れ、難治化につながる。ステロイドの副作用を強調しブロンコレアを軽視した医師ではなく、ブロンコレアの専門医による適切な診断と専門医の下での内服のステロイドでの治療が必要。発病初期に十分な治療を受ける事ができた場合を除き、長期入院して絶対安静下での大量のステロイドを用いた治療となる。治療が遅れるほどステロイドの使用量が増える。喘息にブロンコレアが合併すると難治性喘息に移行する事が多い。 ^ 日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監修『喘息予防・管理ガイドライン2006』 協和企画、2006年、22頁。 この項目「気管支喘息」は、医学に関連した書きかけの項目です。加筆・訂正などをして下さる協力者を求めています。（ポータル 医学と医療／ウィキプロジェクト 医学） |
[ 476] 気管支喘息 - Wikipedia
[引用サイト] http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%96%98%E6%81%AF
