重症とは？
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SARS が疑われるのは、(1)発熱、(2)咳または呼吸困難感等の症状があり、(3)発症前10日以内にSARS 伝播確認地域から帰国した人です。疑いのある人はマスクを着用しましょう。万が一、SARS にかかっていたとしたら、周りの人への飛沫感染を防止するためにマスクを着用することが有効です。 ※非常に重いファイルですので、ＰＣに保存してからご覧下さい（Winの場合：リンク上で右クリックして「対象をファイルに保存」）。 11/14地III192感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律及び検疫法の一部を改正する法律等の施行について 10/21地III172「中国広東省の動物取扱業者における抗SARS関連コロナウイルスIgG抗体の保有率」に関する米国CDC衛生週報の記事の送付について 7/16地III97重症急性呼吸器症候群を感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第六条第六項の指定感染症として定める等の政令及び関係省令の施行について（施行通知）、及び重症急性呼吸器症候群についての患者、疑似症患者の判断基準等について 7/10地III92重症急性呼吸器症候群（SARS）の疑いのある者の初期の外来診療受入医療機関に対する補助金について 6/17地III79F重症急性呼吸器症候群（SARS）の疑いのある者の初期の外来診療の対応状況の調査結果について 6/9地III73F「SARSコロナウイルスの行政検査要領(SARS対策第13報関係)」の一部改正について 5/27地III63FSARS類似コロナウイルスが分離された中国産の野生動物への対応について（SARS対策第19報）の送付について 5/27地III62F「重症急性呼吸器症候群」に関する渡航情報について（SARS対策第17報、18報）等の送付について 5/23地III59F重症急性呼吸器症候群（SARS）の疑いのある者の初期の外来診療の対応状況について 5/21地III55F「重症急性呼吸器症候群」に関する渡航情報について（SARS対策第16報）等の送付について 5/19地III49FSARS患者となった台湾人医師の関連情報及び借り上げバス運転手のPCR検査結果について 5/16地III46FSARS「疑い例」及び「可能性例」の報告様式について（SARS対策第14報）及び「SARSコロナウイルスの行政検査要領」について（SARS対策第13報関係）の送付について 5/9地III41F一般医療機関における重症急性呼吸器症候群（SARS）への対処指針（５月９日版）の送付について 5/9地III40F症例定義の改正とそれに伴うSARSコロナウイルスの行政検査の実施等について（SARS対策第13報） 4/24地III30F平成15年度感染症予防事業費負担金に係る備品及び保健衛生施設等設備整備費補助金の整備計画書の提出について 4/24地III29Fハノイ・香港等における「重症急性呼吸器症候群」の集団発生に伴う対応について（第９報） 4/23地III24Fハノイ・香港等における「重症急性呼吸器症候群」の集団発生に伴う対応について（第８報） 4/11地III15F「第１種感染症指定医療機関の確保」及び「都道府県における行動計画の策定」について 4/8地III8Fハノイ・香港等における原因不明の「重症急性呼吸器症候群」の集団発生に伴う対応について（第７報）約1.6MB 4/7地III5Fハノイ・香港等における原因不明の「重症急性呼吸器症候群」の集団発生に伴う対応について（第６報） 4/3地III3Fハノイ・香港等における原因不明の「重症急性呼吸器症候群」の集団発生に伴う対応について（第５報） 3/28地III252F重症急性呼吸器症候群（SARS）の発生と考えられる香港のホテル等の情報について 3/19地III244Fハノイ・香港等における原因不明の重症急性呼吸器症候群の集団発生に伴う対応について（第４報） 3/17地III241Fハノイ・香港等における原因不明の重症急性呼吸器症候群の集団発生に伴う対応について 3/13地III238Fハノイ・香港等における病院内での原因不明の重症呼吸器疾患の集団発生に関するWHOの緊急情報について |
[ 24] 重症急性呼吸器症候群（SARS）関連情報
[引用サイト] http://www.med.or.jp/kansen/sars/
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急性膵炎とは、膵臓の内部および周囲に急性病変を生じた病態であり、重症度によって軽症・中等症と重症に分けられる。急性膵炎は、致命的経過を取ることがある重症例を除き、一般的には可逆性であり、臨床的回復後約6ヵ月すると、膵臓は機能的･形態的にほぼ旧に復する。 厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班による全国調査の結果、2003年1年間の急性膵炎推計受療患者数は次の通りである。 全国調査で集計した急性膵炎1,779例中、男性は1,216例、女性は563例で、男性：女性＝2.2：１で、男性は50歳台が最も多く、平均年齢は55.0±17.0歳であり、女性は70歳台が最も多いが、平均年齢は61.4±19.4歳であった。 表2. 2003年1年間に発症した急性膵炎患者の全国調査で集計された急性膵炎1,779例の成因と頻度 最も頻度の高い成因は、男性ではアルコール性、女性では胆石性であった。そのほか、膵胆管合流異常(1.3%)、高脂血症(1.2%)、膵腫瘍(1.2%)や薬剤性(0.6%)による急性膵炎がある。 図2． 平成14年度特定疾患医療費申請患者（重症急性膵炎）の成因別年齢分布：アルコール性急性膵炎は40〜59歳に、胆石性急性膵炎は60〜69歳に、特発性は70〜79歳に発症のピークが認められる。 表3. 2003年1年間に発症した急性膵炎患者の全国調査で集計された急性膵炎1,779例の初発症状 急性膵炎の初発症状として腹痛が最も多いが、腹痛の程度は個人差が大きく、疼痛に対する感受性が低い高齢者や合併症を有する重症急性膵炎では無痛性急性膵炎もある。また、腹痛の程度と膵炎の重症度とは相関しない。 上腹部痛の次に多いのが嘔気・嘔吐である。嘔吐は激しく何時間も続くことがあるが、嘔吐によって腹痛が軽減することはない。 腸管麻痺が加わると腹部膨隆や鼓腸が観察され、イレウス症状を呈する。重症例で後腹膜腔や腹腔内へ出血した場合に皮膚の紫色斑を側腹部(Grey-Turner’s sign)や臍周囲(Cullen’s sign) にみることがある。 他覚症状の特徴としては、腹痛が激しく、ショックなど全身状態が不良なわりに腹部所見が乏しく、筋性防御などの腹膜刺激症状も上腹部に限局することが多い。 急性膵炎は本来無菌的に発症することから、白血球増多を伴う38℃以上の発熱を認めた場合には、壊死組織に感染が合併したと考えなければならない。壊死部に感染が成立すると感染性膵壊死となり、敗血症を惹起する。 急性膵炎の診療においては、早期の診断と治療の開始が肝心である。腹痛を訴え受診した患者にしめる急性膵炎患者の頻度は4.9%であり、また、腹痛のないあるいは無症状の急性膵炎患者もいることにも留意する。消化器症状のある症例では鑑別診断として急性膵炎を考慮すべきである。問診、理学所見、リパーゼ、アミラーゼなどの血液検査、腹部単純レントゲン撮影、腹部超音波検査などの画像所見から、急性膵炎の診断を迅速に行う。 上記3項目中2項目以上を満たし、他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。ただし、慢性膵炎の急性発症は急性膵炎に含める。膵酵素は膵特異性の高いもの（p-amylaseなど）を測定することが望ましい。 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 血中アミラーゼ値やリパーゼ値の高低やその推移は必ずしも重症度を反映しない。 来院時軽症でも急激に重篤化する場合がある（特に発症後48時間以内）。来院後 24時間以内は軽症でも24〜48時間に重症化した症例の死亡率は10%以上になり、急性膵炎発症早期の治療が最も重要である (図3)。 図3． 急性膵炎発症24時間以内の重症度に関係なく、3日目以降重症となった症例の24〜48時間の重症度が1点以下（軽症・中等症）に押さえられた症例では致命率が低いが、24〜48時間の重症度が2以上の重症であると致命率が高い。 ・膵壊死の有無やその範囲、膵炎の炎症性変化の広がりは重症度や予後と関連しており、膵壊死の範囲の正確な評価には造影CTが必要である。しかし、造影に伴う腎機能の増悪やアレルギー反応等の可能性に留意しなければならない。 ・十分なモニタリングや治療が行えない場合には輸液ルートを確保し、輸液を行いながら高次医療機関へ転送する。なお、搬送にあたっては病初期の十分な輸液が必要な時期での長時間の路上搬送などの病態への影響についても考慮して判断しなければならない。 表6. 2003年1年間に発症した急性膵炎患者の全国調査で集計された急性膵炎1,768例の重症度スコアと致命率 2003年発症の急性膵炎1,768例の致命率は2.9%で、その内軽症急性膵炎では0.1%、中等症急性膵炎では0.7%、重症急性膵炎では9.0%であった。重症急性膵炎の救命率が著明に改善してきている(図3)。しかし、重症例の重症度スコアが高値であるほど致命率は高かく、最重症では致命率が60%にも達している（表6）。 重症急性膵炎の致命率を年齢別にみると30歳未満の致命率は0%で、40歳以下では約6%であったが、70歳以上では14%であり、加齢と共に致命率が上昇した。 成因別では高脂血症(20％)、特発性(16.2%)、診断的ERCP(12.5％)の致命率が高かったが、アルコール性の致命率は5.2％で重症急性膵炎全体の致命率より低値であった。。 急性膵炎と診断した後は入院治療とする。急性膵炎例では血圧、脈拍数、呼吸数、体温、尿量などのモニタリングが必須であり、静脈ラインの確保と十分な輸液、必要に応じた呼吸管理を行いながら、重症度判定、成因検索等を進めて、重症と判定すれば、適切な高次医療機関への転送も考慮する。 急性膵炎では常に重症化を念頭に置いて、最初の2〜3日間は全身的な集中管理と治療を実施する。入院時中等症以下の急性膵炎でも重症化する可能性がある。 急性膵炎では極度の腹痛を生じ、それに伴い、呼吸循環機能に障害をきたすことがあるため、十分な除痛を行う。 軽度の疼痛では非ステロイド抗炎症薬 (NSAIDs)も使用できるが、基本的には中等症以上には使用しない。プレショック時にはNSAIDsの使用は禁忌である。疼痛に対して使用する薬剤としては、buprenorphine（レペタン®0.1〜0.2 mg筋注または静注、または0.3mg/時間点滴静注）、pentazocine（ソセゴン®、ペンタジン®7.5〜15 mg筋注または静注、または15〜30 mg点滴静注）がある。これらの薬剤や麻薬は頻回に用いるとOddi括約筋を収縮させ、膵液の流出を障害することから硫酸アトロピンを併用する。 輸液の最も重要な目標は循環動態の安定、すなわち、血圧、脈拍（発症前と同程度）の維持と適正な尿量の確保である。個人の適切な循環血液量や血圧は尿量と密接に関連し、尿量の維持がモニタリングし易く、概ね1 ml/kg/時間が最低確保されるべき尿量と考える。 急性膵炎の輸液は初期には細胞外液（アセテートリンゲルあるいはラクテートリンゲルなど）を末梢輸液ルートから行う。通常成人では健常時に1日水分量として1,500〜2,000 ml (30〜40 ml/kg) 必要であり、急性膵炎時にはこの2〜4倍量(60〜160 ml/kg)が必要とされる。 重症度は刻々変化するため、当初は軽症であっても十分な輸液を行う。最初の6時間程は特に大量の輸液（1日量の約1/2〜1/3）が必要である。約6時間後に血圧、脈拍、尿量など前述の指標を再評価し、その後の輸液計画をたてる。軽症例では輸液投与量と速度を減量する。輸液速度や量が過剰であると、特に心肺腎機能低下患者や高齢者では肺水腫をきたす可能性があり、血圧、脈拍、尿量、中心静脈圧などを指標にして調節する。中心静脈圧8〜10cmH2O、時間尿量50ml以上を目安に輸液量を調節する。中等症から重症の急性膵炎で、体重60 kgの患者では1日輸液量は約3,600〜9,600 ml/日、6時間量約1,200〜4,800 mlとなる。 2003年1年間に発症した急性膵炎調査において、重症度別、輸液量別致命率では、重症�気任蓮⇒�液量によって致命率に差異は認められなかったが、重症�兇蛤能転匹任蓮�第１病日の輸液量が3,000〜5,000 mlの致命率が最も低かった（図5）。輸液量が多くても致命率が高かったのは、大量輸液を必要とするほど重症であった可能性も考えられるが、大量輸液によって心肺不全を来した可能性もあり、年齢や体重を考慮し、血圧、脈拍、尿量、中心静脈圧などを指標にして輸液量を調節しなければならないことを示している。 図 5． 第1病日の急性膵炎重症度別、輸液量別致命率。重症�兇蛤能転匹任蓮�3,000〜5,000 ml輸液群の致命率が最も低い。 重症例では早期から予防的に抗菌薬を使用する。使用する抗菌薬は、抗菌スペクトラムが広く、膵への移行の良いカルバペネム系のimipenem (チエナム®)、meropenem (メロペネム®)、ニューキノロン系のciprofloxacin (シプロキサン®)、βラクタマーゼ阻害薬配合広域ペニシリン系 (ユナシンS®)などの抗菌薬が望ましい。また、胆管炎の合併があれば、第2世代以降のセフェム系も推奨される。 急性膵炎の本態は膵酵素による自己消化であるが、炎症は膵にとどまらず、膵組織の傷害により過剰に産生された液性因子を介して全身に及ぶことがある。したがって、重症例では全身への炎症の波及と臓器障害の合併を阻止し、さらにはすでに合併している臓器障害を適切に治療することが重要である。異所性に活性化された蛋白分解酵素活性の抑制と、血液凝固・血小板凝集を抑制し、DICや多臓器不全への進行を阻止する目的で蛋白分解酵素阻害薬を発症早期から大量（常用量の２倍程度からDICの際に使用する量）持続投与する。酵素阻害薬投与は急性膵炎発症後早ければ早いほど有効である。 原理と方法：蛋白分解酵素阻害薬の肝における不活化を避け、膵壊死部に高濃度の蛋白分解酵素阻害薬と抗菌薬が到達するように、膵壊死部を灌流する動脈（膵頭部の壊死に対しては総肝動脈または上腸間膜動脈、膵体尾部の壊死に対しては脾動脈）にカテーテルを留置して、蛋白分解酵素阻害薬と抗菌薬を持続動注(動注療法)する。 目的：膵壊死進展阻止と感染性膵壊死発症阻止。すなわち、膵局所治療で全身性重症化への進展を阻止することである。 適応：重症急性膵炎で、腹部造影CT検査において膵実質に造影不良域がみられる場合（膵の虚血または壊死）。 開始時期：急性膵炎の病変が膵局所に限局している発症から3日以内（48時間以内が最も望ましい）。 施行期間：5〜7日程度（通常5日）。膵の壊死範囲が広範な場合は、感染予防のために抗菌薬は動注療法が終了しても経静脈的に（通常の点滴静注法で）さらに1週間程度投与することが望ましい。 蛋白分解酵素阻害薬としては、フサン、あるいはFOYを用い、DIC相当量を輸液ポンプを用いて24時間持続的に動注する。抗菌薬としては、抗菌スペクトラムが広く、膵組織への移行性のよいimipenem（チエナム）、meropenem (メロペネム)、ニューキノロン系のciprofloxacin (シプロキサン)などがよい。しかし、抗菌薬の長期投与による菌交代現象や真菌感染の合併に注意する必要がある。 急性膵炎に対する動注療法は現在のところ保険適応がない。患者・家族にはこの点を説明し、同意を得ておく必要がある。 水分負荷が過剰であるものの利尿が十分得られない場合などの水分管理に適応となるが、サイトカインなどのケミカルメディエーターなどの除去にも有用との報告があり、尿量が十分あっても積極的に導入する施設もある。 早期に導入した方が晩期に導入した場合よりも、ケミカルメディエーターの減少や呼吸機能の改善に有用という報告もある。 現在世界的に急性膵炎の手術適応として合意が得られているのは感染性膵壊死を生じた場合のみである。膵膿瘍も感染性膵壊死とともに手術適応の一つであるが、その大部分が液状の膿汁貯留を本態とすることから、最近では経皮的ドレナージが行われている。 十二指腸乳頭に嵌頓した胆石が原因であれば、ただちに内視鏡的治療（乳頭切開、ドレナージなど）を行う。アルコール性であれば禁酒を厳守させる。薬物性の可能性が高ければ当該薬物の投与を中止する。 2003年の急性膵炎全国調査で2次調査票を回収出来た1,779例中生存は1,684例、死亡が84例で、転院などで転帰が不明の症例が11例であった。死亡84例中、膵炎が原因で死亡した患者が52例で、膵炎に関連のない死亡（急性膵炎治癒後あるいは悪性腫瘍による死亡）が32例あり、急性膵炎全体の致命率は2.9%で、重症9.0%であった。 膵炎に関連した死因として多臓器不全が26例で、膵炎に関連した死因の50%を占めた。次いで、敗血症（17.3%）、心不全・循環不全（7.7%）、消化管出血・腹腔内出血（5.8%）、DIC（5.8%）であった。 転帰調査ができた297例の社会復帰の状況では、入院前と同じ生活状況ができた患者は86.5%あったが、軽い仕事に変更した患者が3.0%、仕事ができなくなった患者が10.5％もいた。 厚生労働省の難病対策事業の一つとして、特定疾患治療研究事業、すなわち医療費の公費負担制度がある。本制度は、重篤なあるいは稀少性のある難病に対して、医療費の自己負担を軽減する事業で、重症急性膵炎はその対象疾患の一つである。患者またはその家族が「特定疾患医療受給者証交付申請書」と「住民票」、さらに担当医師が記載した「臨床調査個人票」を添えて患者の居住地を管轄する保健所、あるいは県庁へ申請する（どちらへ申請するかは地域によって異なっている）。認可されると、原則として6ヶ月間（重症急性膵炎の状態が継続している場合には更新できる）の医療保険の自己負担分を、国と都道府県とで折半して負担する。なお、申請後の医療費しか公費負担の対象とならないので急いで手続きを行う必要がある。さらに、本制度における重症急性膵炎の定義は厚生労働省の重症度診断基準（表5）によることに留意する必要がある。 重症急性膵炎に対する医療受給者証更新を申請出来るのは、1) 初回認定時から膵炎治療目的により入院が継続している場合（入院継続）、2) 膵炎治療目的で行った手術などの創処置を継続して行っている場合（創処置継続）、3) 膵液瘻、腸瘻などが残存し処置を継続している場合（膵液瘻、腸瘻）、4) 急性膵炎治療目的で造設された人工肛門などの閉鎖を行う場合（人工肛門閉鎖）、5) 急性膵炎治療目的で行った手術創部の形成手術（手術創部の形成手術）を行う場合の5項目の中で1項目以上該当する症例であり、更新理由を参考にして各都道府県の特定疾患審査会で審査し、審査会の審査結果に基づき各都道府県が決定する。 厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班では、急性膵炎の診断基準と重症度判定基準の改訂案を作成し、最終案を策定した（図7）。平成20年度からは、この重症度判定基準が用いられるようになる予定である。同時に、特定疾患医療受給者証新規並びに更新申請書類も変更される予定であり、注意されたい。 この疾患に関する調査研究の進捗状況につき、主任研究者よりご回答いただいたものを掲載いたします。 PDFをご覧になるにはAcrobat readerのプラグインが必要です。お使いのパソコンにAcrobat reader がインストールされていない場合はダウンロードして下さい。 |
[ 25] 難病情報センター｜重症急性膵炎 診断・治療指針
[引用サイト] http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/048_i.htm
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手足の筋肉持ったものを落す、字が書けない、立てない、歩けない、階段が昇れない、洗濯ものがほせない、おふろで頭が洗えない 我々の体は何百万もの抗体を作る能力があり、たとえばカゼをひいたときには、ウイルスにたいする抗体を作ってカゼをなおすのに使っています。重症筋無力症の場合は、なぜかわからないけれども自分の体の一部であるアセチルコリンリセプターに対する抗体ができ、これが病気を起こしているのです。つまり、自分で自分を病気にしているわけです。この、自分の体にたいする抗体による病気を自己免疫疾患といい、重症筋無力症もそのひとつです。 遺伝することはありません。いくつか家族内発生は報告されています。また特定のHLA抗原との関連性も指摘されていますが、 抗アセチルコリンリセプター抗体産生そのものは遺伝しません（どの抗体を産生するかは子供が生まれるときリセットされるのです）。 胎盤をとおして抗体が移行するためで、この抗体がなくなれば症状はなくなり、子供そのものは重症筋無力症ではありません。 ２。筋電図に特徴的な所見がある(waningウェーニング―何回も繰り返し刺激すると反応が弱くなる） この抗体が陰性で、典型的な重症筋無力症の症状を持つ人も10-15%あります（抗アセチルコリンリセプター抗体陰性の重症筋無力症について）。 しかし、この抗体が陰性であれば、他の神経疾患を注意して除外しなければなりません（特に症状が眼に限られている人）。 １．マイテラーゼ、メスチノン、ウブレチド、などの抗コリンエステラーゼ剤（重症筋無力症に使われる薬について） 痛み止め、睡眠薬、アミノグリコシド系抗生物質は筋無力症の症状を悪化させることがあります(気をつけなければならない薬）。 病態は狭義の重症筋無力症（抗アセチルコリンリセプター抗体陽性の重症筋無力症）とは異なると考えられます。 2001年にNature Medicineという雑誌に報告されました（私の留学していたイギリスの研究室からの報告）。 抗MuSK抗体陽性の重症筋無力症患者さんは胸腺腫がありませんし、胸腺の異常も現在のところ報告されていません。 Duke大学での12例の抗MuSK抗体陽性重症筋無力症患者さんの報告（2003年）では7人に胸腺摘出術を行い 抗アセチルコリンリセプター抗体陰性の重症筋無力症患者さんに対しての胸腺摘出術は慎重に対応しています。 2003年にBrainという雑誌にイタリアのグループから37例の抗MuSK抗体陽性（抗アセチルコリンリセプター抗体陰性） 胸腺腫や胸腺の胚中心などの胸腺の異常も見られなかったと報告されています。（Brain 126:2304,2003) この図のように、重症筋無力症には抗アセチルコリン受容体抗体によるもの（これを狭義の重症筋無力症と呼ぶことにします）と、 （抗MuSK抗体など）別な原因によるものがあります。これらを含めて臨床的な（広義の）重症筋無力症と呼びます。 ２．抗体はあるのだが、筋肉のアセチルコリンリセプターに結合してその結果崩壊してしまい、結果として血中濃度が低い 抗アセチルコリン受容体抗体陰性の場合は上記の抗アセチルコリン受容体抗体による重症筋無力症でありながら この場合は胸腺の役割は異なると思いますので、現在のところ、胸腺摘出術は慎重に適応を考えたいと思っています 胸腺では抗アセチルコリン受容体抗体以外の抗体（たとえばインフルエンザとかいったものに対する抗体）産生がほとんどありません。 すなわち胸腺での抗体産生はかなりアセチルコリン受容体特異的で、重症筋無力症患者さんの胸腺でみられる胚中心はその中で、抗アセチルコリン受容体抗体産生細胞がかなりの割合を占める、特別な胚中心が多いということになります。 このような特別な何か、は現在まだわかっていませんが、抗原であるアセチルコリン受容体そのものが胸腺にあり、免疫反応の原因となっているという説もあり、また重症筋無力症の抗アセチルコリン受容体抗体産生は、体の他の部分で最初起こり、その後胸腺にアセチルコリン受容体特異的な胚中心ができるとも考えられ、結論はでていません。 抗アセチルコリン受容体抗体を産生する細胞になって骨髄やその他のリンパ組織へでていくのではないだろうか、胸腺摘出術をするとそのような細胞の供給が絶たれるので、そのうちに抗体が下がってくるのであろうと考えています。 これら２つの薬剤は構造が異なり、投与されたときに体の中の細胞の中で結合する蛋白も異なる（シクロスポリンはシクロフィリン、プログラフはFKBP）のですが、最終的に作用するところは同じで、カルシウムによって制御されているカルシニューリンという蛋白を抑制し、結果的にNFATという一群の転写因子（遺伝子から蛋白を作る指令をだすもの）を抑制すると考えられています。同じ免疫抑制剤のステロイド（プレドニン）はやはり転写因子のNFカッパBというものを抑制すると考えられています（ステロイドはT細胞だけでなく、いろいろな細胞でいろいろな働きをするため、副作用も多様です）。NFATのTの字はT細胞のTで、シクロスポリン、プログラフはある程度T細胞特異的に働き、T細胞によるIL-2などのリンフォカイン（細胞を増殖させたり、B細胞に抗体を作らせたりするもの）産生を抑制することにより、免疫抑制剤として働きます。 シクロスポリン、プログラフは最終的にNFATという転写因子を抑制します。ところで遺伝子をこわすことにより、ねずみでこのNFATの働きを全くなくしてしまうことが可能です。このようなねずみは、心臓の弁や血管がうまく作られなくて子供が生まれない（胎児で死んでしまう）ことが知られています。シクロスポリン、プログラフが充分効果を発揮すると、このようなねずみと同様な状態になると考えられるので、この薬を飲んでいる間は妊娠しないことが大事です。もちろん非常に少ない量ではこのような効果は少ないと考えられます。 腎臓移植の患者さんなどでシクロスポリン、プログラフを飲んでいて出産した例はたくさんありますが、実際は特定の奇形が多いという報告はありません。 が、胎児が成長する初期に主として影響があると考えられるので、報告されている心奇形に関してはまず大丈夫であろうと考えています。 多くの薬は実は妊娠中は要注意という注意書きがあり、それでもたいては大したことはないだろう、ということで投与されることが多いのですが、シクロスポリン、プログラフに関しては上記の作用機序から 、高濃度になれば、かなり確実に胎児の発達に影響を与えるだろうと考えられます。厚生省により妊婦には禁忌（投与してはいけない）とされています。我々のところではシクロスポリン、プログラフを女性に投与するときは妊娠しないことを条件にご理解願った上で投与しています。 ストレプトマイシン、ゲンタシン、アミカシンなどの主として筋肉注射として使われる抗生物質は筋力を弛緩させる作用があるといわれています これらは特に重症筋無力症に注意するように記載はありませんが、実際には症状の悪化がみられることがあります 自分の飲んでいる薬のリスト（処方箋）や、抗アセチルコリン受容体抗体の値などをメモしておくとよいと思います。 歯を抜くときなどに使われる局所麻酔剤は、全身に影響がでるほどの大量を使わない限り、局所麻酔剤の副作用で重症筋無力症を悪化させることはないと思われます。ただ処置の際の痛みや不安などで症状の悪化する可能性はあります。 重症筋無力症の患者さんの中にはステロイドをたくさん使ってでも、症状が全くない状態を望む方があります。 しかしこの状態だと症状をコントロールするのに必要なプレドニンの最低量より多く飲んでいる可能性があります。 それは薬を減らしてみて、症状がでるとか、抗アセチルコリン受容体抗体が上昇するかどうかで分かるわけです。 多くのかたは胸腺摘出術などの治療後１０年以上たっても抗アセチルコリン受容体抗体陽性です（値は治療前より低下していることが多いです）。 最低限の薬で日常生活、社会生活を営めることを目標にして病気をコントロールし、付き合っていきましょう。 胸腺には他の腫瘍も発生しますが、胸腺腫はリンパ球の生成に重要な役割をしている胸腺上皮細胞の腫瘍で、胸腺腫のなかにはたくさんのリンパ球があるのが特徴です。 上大静脈や、大動脈などに浸潤しているものは術前に化学療法または放射線療法を行った上で手術すれば化学療法の効果のあるものは取りきれる可能性があります。 胸腺の異常（胚中心形成）が発症の原因か結果かすらもわかっていません（私は結果ではないかと考えているのですが）。 未治療例はまず抗コリンエステラーゼ剤（マイテラーゼ１錠分２程度で開始３錠分３ぐらいまで）を投与する最初は硫酸アトロピン（抗コリンエステラーゼ剤一錠に対し0.2mg）を投与しておき、下痢などがなければ中止する。緑内障には硫酸アトロピンは禁忌 胸腺摘出術の適応のない患者さん、あるいは胸腺摘出術術後で症状が強く、抗コリンエステラーゼ剤でコントロール不良であればプレドニン一錠隔日から開始し、症状に応じて５錠程度まで増量する プレドニンでもコントロール不良で日常生活に支障があれば、入院のうえステロイドパルスを行う（下記パルスの適応参照） ステロイドパルスが年２回程度以上必要で日常生活に支障があれば、免疫抑制剤の３剤小量併用療法を考慮する 抗MuSK抗体も抗アセチルコリン受容体抗体もどちらも陰性の方で、適応の基準を満たす場合は胸腺摘出術を考慮してもよいと考えられます。 呼吸困難、栄養障害が強く術後に挿管の可能性が強いと判断すれば、術前にパルスを行うのもよい（パルスで挿管すればそのまま２―３日後に胸腺摘出術を施行すればよい） 術後も原則として抗コリンエステラーゼ剤にて管理し、症状の強いものにはプレドニン少量隔日投与を追加、さらに不安定で日常生活に支障のあるものには、入院の上パルス。パルスが年２回をこえ、不安定な症例には免疫抑制剤（３剤少量投与）を考慮する。 症状の増悪があり、抗コリンエステラーゼ剤の量が少なければまず抗コリンエステラーゼ剤を増量する。一日３錠までが望ましく、４錠をこえる場合はプレドニンを考慮する。過量となると症状が不安定となりやすい（cholinergic crisis）。 プレドニンは隔日５mg（一錠）で開始し、徐々に増量する。５錠以内でないと満月様顔貌、骨の変化、胃潰瘍などかなり副作用がある。１―２錠程度ではめだった副作用はない。投与開始前に副作用について十分説明しておく。また減量に時間がかかること、自分でかってに量を調節してはいけないことを話しておく。 呼吸困難が強くなる前に早めに行う方が、挿管の可能性が低いのでよい。入院の上、メチルプレドニゾロン１ｇ点滴３日間。症状が安定したらもう一回繰り返す。パルス開始３―４日目に増悪するので呼吸困難のある症例は挿管の準備をしておき、患者から目を離さないようにする。朝調子がよくても夕方挿管されていることはよくある。挿管後はクリーゼの管理に準じる。 パルスが頻回におよび（年２回以上）、日常生活の著明な障害がある症例は免疫抑制剤の少量３剤併用を試みる。 シクロスポリン（サンディミュン、ネオーラル）100mg（２錠）分２またはＦＫ（プログラフ）3mg(3錠）（夕に一回あるいは分２−３） 維持の濃度はシクロスポリン80-150ng/ml、FK5-10ng/mlの範囲で症状に応じてコントロールする。 腎機能障害を早期に診断するため、１月に一度（投与始めと、増量したときは２週に一度）診察し、血中シクロスポリン（ＦＫ）、末梢血、ＢＵＮ、Ｃｒｎを測定する。採血の朝はシクロスポリンまたはＦＫを飲まないように伝えること(trough level)。100mg前後の投与量では血中濃度はあまり上昇しないが、もし、200ng/ml(FKで20ng/ml）をこえているようであれば減量する。投与前腎機能正常の患者さんでは血中クレアチニンが1.2を越えないことが望ましい。 私の患者さんで困った副作用としては、血圧上昇、手指の震え、運動失調、発語障害、多毛などがあります。サイクロスポリンの場合、多毛はほぼ必発ですので、説明をしておくほうが良い。 シクロスポリンを投与中にパルスをする場合は感染に注意し、予防的にバクタ４錠分２を投与する。カリニに感染すると致命的となる。全身ヘルペスなどにも注意。全身に広がる場合は入院のうえゾビラックスの点滴を行う。 2000年９月よりＦＫが保険適応になりました（胸腺摘出術後の治療において、ステロイド剤の投与が効果不十分、又は副作用により困難な場合） イムランは多量であれば精子にも影響があるので、この療法を行っている間は、男女とも避妊するほうがベターと思われます 重症筋無力症のクリーゼは呼吸困難である。呼吸困難を伴わなくても全身症状の急速悪化は注意深く経過観察し、呼吸困難を起こす要因がある（下記の前徴のいくつかが見られる）ようなら、用心して早めに入院させるのがよい。自宅で呼吸停止すると致命的となることがある。帰宅させるなら家人に必ず患者を一人にしないこと、悪化すればすぐ連絡するように注意しておく。 呼吸困難をともなう場合は、外来での抗コリンエステラーゼ剤増量は危険なので、まず入院のうえ下記のような管理を行う。呼吸困難のある重症筋無力症患者は入院が原則である。 吸引のある部屋に入院させ、枕元に、挿管の準備をしておく。呼吸が止まってから挿管チューブを探すようではいけない。下記の様な前徴に注意し、１時間に１度は訪室する。抗コリンエステラーゼ剤の増量 クリーゼになるような患者はすでに抗コリンエステラーゼ剤は３錠程度、多い人は４−５錠はいっていることが多い。 テンシロンテストはもしこれで増悪すればcholinergicとの診断がつき、治療方針が決まる（抗コリンエステラーゼ剤を中止し、パルスを考慮）が、もしテンシロンテストでよくなっても、抗コリンエステラーゼ剤の治療域がかなり狭くなっており、増量には慎重な方がよい。 ステロイドパルスをするほど重症でないと判断すれば、抗コリンエステラーゼ剤を１錠程度増量して様子をみるのも一法である。これで乗り切って退院できる例もある。 われわれは抗コリンエステラーゼ剤の増量は慎重にし、呼吸困難で入院すれば初期増悪で挿管しなくてはならないことは覚悟してステロイドパルスを行うことが多い。クリーゼの前徴 （このようなときはねばっても結局挿管となるので、患者さんが苦しそうであればこの時点で挿管するのがよい） チアノーゼ（ここまで待たないのが良い管理）註．重症筋無力症の呼吸困難は換気不全なので酸素は原則不要だが、酸素により呼吸数がへり、呼吸仕事量がへって乗り切れることがある。 プレッシャーサポートなどの補助呼吸はやはりある程度筋肉を疲労させるので、完全に筋肉の休養をさせる。休養により回復するのが重症筋無力症の特徴である。 抗コリンエステラーゼ剤を増量してきていることが多く、過量になって、神経筋伝達はかえって障害されているか、治療域が狭くなっていることが多い。 抗コリンエステラーゼ剤に対する反応性を回復させるため、抗コリンエステラーゼ剤を少なくとも３日間は切る。 ３日目の朝、（あるいはステロイドパルス終了の翌日）人工呼吸器のチューブを挿管チューブからはずしてみる。 徐々に補助呼吸の条件を下げるなどのウイーニングは不要で、筋肉をつかれさせるだけなのでしないほうがよい。 |
[ 26] 重症筋無力症
[引用サイト] http://www.med.nagoya-cu.ac.jp/surg2.dir/mg/
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僕は「意識不明かモーローとしているのは重体、意識ははっきりしているがベッドから動けないのは重症」ぐらいに考えていたのですが、これはあやふやです。手元の『集英社国語辞典』を見ると、「重症」は「病気・けがなどの症状が重いこと」、「重態・重体」は「生命に危険があるほどにけがや病気の重い状態」とあり、程度差ぐらいしか違いがないような説明です。 これによると、「重症」は病気そのもので、「重体」は状態を指すらしい。つまり、「重症の肺炎」に対し、「肺炎で重体」ということになるわけでしょうか。 まだピンと来ないので、新聞の実例に徴してみることにしました。「朝日新聞」の1998年に現れた「重症」「重体」「重態」を、先頭から200例ずつ取り出し、用法を調べました（ざっとです、ざっと）。 200例ずつと言いましたが、「重態」はそこまで集まらず、数例しかありません。ほとんどは「重体」と書かれています。『朝日新聞の用語の手引』にも「じゅうたい（重態）→(統)重体」とあります。校閲の目をくぐり抜けた例だけが「重態」になっているようです。そこで実際は「重症」「重体」だけを比べることになります。 傾向が捉えやすいのは「重体」のほう。200例のうち78例が「意識不明の重体」の形で出てきます。典型的なのは交通事故の記事です。 ○日午前○時ごろ、○○市の国道○○号で、○○県○○市○○、アルバイト○○○○さん（二四）の乗用車と○○市○○、会社員△△△△さん（六三）の乗用車が正面衝突した。○○さん同乗の○○県○○市、アルバイト◇◇◇◇さん（二四）が頭を強く打って意識不明の重体になるなど、○○さんの車の四人と△△さんの計五人が重軽傷を負った。 この例のように、「重体」は、頭や全身などを強打したり（これが大部分）、首を絞められたり、酸欠になったりして意識不明になった状態を指すことが多い印象。用例のほとんどは事故の記事です。 記事では「重体の〜」と修飾語になる形は少ないです。「重体の男性死亡」など見出しで10例があるだけです。 一方、「重症」には「〜の重症」と上に修飾語が来る例は逆に少なく、18例。たとえば「多くの重症患者」などと使われます。 どちらかというと、この「重症患者」（32例）や「重症心身障害者（児）」（21例）などのように、下の名詞を修飾する例が多いようです。この場合に被修飾語となる名詞は、「心身障害」のほか「急性すい炎」「筋無力症」「肺気腫」「脳出血」といった疾患名が目立ちます。 結論として、「朝日新聞」においては、「重体」は「打撲傷などがひどくて、意識不明になるほどの状態」を、また、「重症」は「心身の重い疾患」のことを指して使っていることが分かりました。 |
[ 27] 【ことばをめぐる】(990127)重症，重体
[引用サイト] http://www.asahi-net.or.jp/~QM4H-IIM/k990127.htm
