悪性とは？
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既存の関節リウマチに、血管炎をはじめとする関節外症状を認め、難治性もしくは重篤な臨床病態を伴う場合、「悪性関節リウマチ」と定義されます。ただし、内臓障害がなく、関節リウマチの関節病変が進行して関節の機能が高度に低下して身体障害がもたらせる場合には悪性関節リウマチとは言いません。 1年間の受療者数は約4,000人と推定されています。関節リウマチの患者さんの0.6％の頻度と考えられています。 男女比は１：２です。診断されるピークの年齢は５０歳代です。関節リウマチよりもやや高齢、性別では関節リウマチよりも男性の占める割合が多い傾向にあります。 関節リウマチと同様に原因は不明です。家族内に関節リウマチの人が約12％みられ、体質や遺伝が示唆されます。遺伝因子の１つとして、白血球の組織適合抗原のHLA-DR4は関節リウマチに多く認められますが、悪性関節リウマチにはより多く認められます。また、悪性関節リウマチでは、免疫異常が強く認められます。リンパ球の機能異常、リウマトイド因子（特に、IgGリウマトイド因子）の高値、免疫複合体の形成などが血管炎の発症に関与していると考えられています。 悪性関節リウマチや関節リウマチが、親から子供に100％遺伝することはありません。ただし、関節リウマチの家族内発症率が多いこと（対照にくらべ約3.6倍）、また、関節リウマチでは−卵性双生児では34％の発症率と二卵性双生児の7%に比べ高いことから、遺伝的傾向は認められます。 全身血管炎型では既存の関節リウマチによる多発関節痛に、発熱 (38℃以上)、体重減少を伴って皮下結節，紫斑, 筋痛，筋力低下，間質性肺炎，胸膜炎，多発単神経炎，消化管出血，上強膜炎などの全身の血管炎にもとづく症状がかなり急速に出現します。末梢型動脈炎型では皮膚の潰瘍，梗塞，または四肢先端の壊死や壊疽を主症状とします。全身血管炎型ではリウマトイド因子高値，血清補体価低値，免疫複合体高値を示します。 基本方針は、1)それまでの抗リウマチ剤による関節リウマチ自体の治療を継続することを原則とします。また、2)関節機能不全の進行に留意して治療します。3)寛解するまでは入院治療を原則とします。4)その上で悪性関節リウマチに対する治療を行います。悪性関節リウマチに対するの薬物治療にはステロイド剤，免疫抑制剤，Ｄ−ペニシラミン，抗凝固剤などがあり，そのほか血漿交換療法も行われます。また、治療法の選択は臨床病態により異なります。 最近の疫学調査成績では、悪性関節リウマチの転帰は,軽快21％，不変26％，悪化31％，死亡14％，不明・その他８％です。死亡の原因は呼吸不全が最も多く、次いで感染症の合併，心不全，腎不全などがあげられます。 炎症の強い時期（発熱、全身倦怠、食欲不振などの症状の強い時期）は多めにカロリーをとるようにする。 ビタミンＤはカルシウムの吸収を助ける 乾し椎茸、マグロの刺身、いわし、かつお、レバー、卵黄、さつま揚げ 薬学会や薬学研究等の情報と共に「健康豆知識」として家庭に常備する医薬品、知っておきたい薬の常識等一般向けに役立つ情報を掲載 くすりに関する最新情報や過去の緊急安全性情報、副作用情報、くすりＱ＆Ａ（薬局で買った薬の有効期限 他）等を提供 PDFをご覧になるにはAcrobat readerのプラグインが必要です。お使いのパソコンにAcrobat reader がインストールされていない場合はダウンロードして下さい。 |
[ 141] 難病情報センター｜悪性関節リウマチ 特定疾患情報
[引用サイト] http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/003.htm
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血液は体重の約1/13を占め、体重50kgのヒトで約４リットル有り、心臓のポンプ作用で全身の組織に送られ細胞に酸素や栄養を送り、細胞からの老廃物を運び出す役目をしています。 血液は血漿と呼ばれる水の部分と血漿中に浮遊している血球で構成され、血球には赤血球、白血球および血小板の３種があります。 その寿命は赤血球が約１２０日、白血球（顆粒球）が６〜８時間、血小板が７〜１０日で、何れも骨髄中で持続的に産生され常に新しいものと置き換わると共に赤血球は1mm3の血液中に約450万個、白血球は5000個そして血小板は15万個と一定に調節されています（造血）。 細胞内には遺伝子という細胞の形や働きに関するすべての情報が記録されている設計図のような部分があり、この遺伝子が正確に働いて細胞の分化、増殖を適切にコントロールしているのです。 その調節機構が破綻し、無制限に血球が増加する病気を白血病といいます。即ち、白血病には白血球が増加する病気だけではなく、赤血球や血小板が増加するものもあるのです。また細胞分化のいずれの部分で癌化が起こるかで、腫瘍細胞の性格は異なりリンパ腫にもなります（図1）。 悪性リンパ腫はリンパ性白血病と同様リンパ球に由来する悪性腫瘍です。白血病と異なるのは、血液やリンパ液にのって容易に全身に進展、特にリンパ節を中心に浸潤、リンパ節を増大させることです。 悪性リンパ腫は大きくホジキン病（HD）と非ホジキンリンパ腫（NHL）に分類されます。 HDは欧米人に多く、比較的化学療法や放射線照射に対する感受性が高く、また、連続して進展、リンパ節外病変が稀という特徴があります。 HDでは頚部のリンパ節腫大で初発することが多いのですが、NHLではその他、腋の下や股の付け根のリンパ節腫大で見つかることも有ります。 頚部など腫れているリンパ節の一部を取り出し、組織を確認します（これを"生検"といいます）。 生検で得られた組織は固定後、顕微鏡で確認します。腫瘍である事を確認するためには、通常のリンパ節の構造を破壊し細胞が増殖、増殖している細胞が1種類｢単クローン｣であることを証明する必要があります。 通常の組織診断（形態）のみで診断が困難な場合､特殊染色を行ったり、白血病の診断と同様に細胞表面の糖タンパクの構成や染色体分析の結果を参考にします。 悪性リンパ腫では組織型と同様にどれ位リンパ腫が広がっているのか、即ち臨床病期が予後や治療の選択に重要な因子となります。 そのため、診断確定後にCT、腫瘍シンチ（ガリウムシンチ）、超音波検査､MRI、骨髄穿刺などを行います。 血液検査では、LDHの上昇を伴います。最近、可溶性インターロイキン2受容体（sIL2‐R）の上昇が悪性リンパ腫腫瘍マーカーとして有用とされています。 しかし､まったくsIL2‐Rの変化を見ない悪性リンパ腫もあり、また、ウイルス感染症などでも上昇するため注意が必要です。 悪性リンパ腫の治療方針を決定する主な因子は組織型と臨床病期です。臨床病については主にAnnArbor分類が用いられます。 HDでは先に述べたように連続性に病変が進行する傾向にあり､組織型と共に臨床病期が重要です。臨床病期が�鬼�、�挟�の早期群では放射線療法単独、その他の群では化学療法単独、化学療法と放射線照射の併用が行われます。HDの予後は良好で、早期で予後因子良好群では80％、進行期で予後因子不良群でも40%以上が長期生存しています。化学療法はABVD(アドリアシン、ブレオマイシン､ビンブラスチン、ダカルバジン)やMOPP療法のナイトロジェンマスタードをシクロフォスファミドに変更したC-MOPP療法（シクロフォスファミド、ビンクリスチン、プロカルバジン、プレドニゾロン）や両者の交代療法が多く行われています。 1) 低悪性度群は増殖がゆっくりしている反面、薬剤感受性はあまり良くありません。あとで述べる中高度悪性群のように、化学療法のみで治癒は殆ど望めません。臨床病期�気鉢兇任歪名鑛�射線照射を行うことが多いようです。しかし、比較的早期に腫瘍細胞が全身に散布されることが多く、�挟�では放射線と化学療法の併用が必要なことも有ります。�掘↓鹸�の低悪性度群では現在一定の治療方針はなく、個々の施設や主治医により異なります。 2) 中高度悪性群は増殖速度は速い反面、薬剤感受性は良好です。臨床病期�鬼�のものについては病変部の局所療法（放射線照射や手術療法）、�挟�のものに対しては局所療法に化学療法を組み合わせることが多いようです。�郡�以上のものに対しては化学療法が主体となります。化学療法はCHOP療法（シクロフォスファミド、アドリアシン､ビンクリスチン､プレドニン）が標準的な療法であり、病期に関係なく本治療法が使用されることが多いようです。しかし、巨大腫瘤を伴うときは放射線療法と併用され、再発時など化学療法の感受性が悪い場合にはより強力な化学療法が選択されます。 自分の造血幹細胞を末梢血中に動員、採取し凍結保存したものを超大量化学療法の後、輸注し造血を再構築します。自分の細胞を用いるので移植に関連した危険性が少ないのですが、反面、同種移植のように免疫効果は期待できません。抗癌剤に対する感受性の高い症例に対しては、有効ですが、抗癌剤感受性の低い､低悪性度群についてはその適応は明らかでは有りません。 HLAの一致した同胞および非血縁者から造血幹細胞を採取、超大量化学療法後､輸注し造血を再構築するものです。輸注した細胞が生着後、免疫を介してリンパ腫の腫瘍細胞を攻撃するので（移植片対リンパ腫効果）再発率は自家移植に比べ低いのですが、移植自体の危険性が高く、リンパ腫ではどのような症例に適応があるのか、いまだ定説は有りません。 超大量化学療法を行うことなく、免疫反応に重点をおいた移植法です。化学療法の副作用が少ないため、高齢者や合併症を有する患者さんにも施行が出来るのですが、移植片対宿主病の可能性は通常の同種移植と同様です。最近、始められた手技でもあり、まだ明確な適応はありません。 Bリンパ球の表面にあるCD20という形質に対し、抗CD20抗体を用いて免疫反応で細胞を障害、抗腫瘍効果を期待した治療法です。このような抗体に放射性同位元素を付け､抗腫瘍効果を強化したもの（ミサイル療法）試みや、化学療法と併用する方法が試みられています。 |
[ 142] 悪性リンパ腫（血液内科）
[引用サイト] http://www.onh.go.jp/seisaku/cancer/kakusyu/akuseik.html
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悪性腫瘍（あくせいしゅよう）は、がん、悪性新生物とも呼ばれ、他の組織との境界に侵入したり（浸潤）、あるいは転移し、身体の各所で増大することで生命を脅かす腫瘍である。逆に、浸潤や遠隔転移をすることがなければ悪性腫瘍ではない。 がんという語はほぼ悪性腫瘍と同義としてもちいられる。本稿もそれに習い悪性腫瘍とがんとを明確に区別する必要が無い箇所は、同一物に対して両方の語を用いている。なお、「がん」と「癌（癌腫）」も厳密には異なる。 悪性腫瘍はがんとも呼ばれるが、悪性腫瘍とがんを同じ意味で使う事には異論もある。なぜなら腫瘍という言葉は塊（固形がん）を表しているが、白血病などの一部のがんは塊を作らない場合があるからである。またがんは悪性新生物とも呼ばれる。これはもともとmalignant neoplasmの訳語として作られた言葉で、malignant「悪性の」、neo「新しく」、plasm「形成されたもの」を意味する。したがって時々見かける「悪性の新しい生物」という解釈は厳密には誤りである。（平仮名の）がんには（漢字の）癌（=癌腫）、肉腫、白血病および悪性リンパ腫等が含まれる。一方、漢字の癌は癌腫と同じ意味であり、肉腫や白血病等は含まれない。「がん、癌」は主に臨床で、「悪性腫瘍」は主に病理学などで、「悪性新生物」は主に統計学で使用される傾向がある。以上を纏めると 逆に、「良性疾患」といった場合にはあくまで悪性腫瘍以外の疾患であるという意味であり、必ずしも治療が容易ということを意味しない。 なお、英語で「癌」を表すcancerは、乳がんの腫瘍が蟹の脚のような広がりを見せたところから、医学の父と呼ばれるヒポクラテスが蟹の意味であるcancerと名づけたと言われている。 日本語の「癌」は「岩」を語源とする説が有力である。実際「癌」の字の造り「嵒」は「いわ」または「がん」と読む。 ヒトの身体は数十兆個の細胞からなっている。これらの細胞は、正常な状態では細胞数をほぼ一定に保つため、分裂・増殖しすぎないような制御機構が働いている。 それに対して悪性腫瘍は、生体の細胞がコントロールを失って無制限に増殖するようになったものである。こうしてできた異常細胞の集団が腫瘍であるが、この腫瘍が正常組織との間に明確なしきりを作らず浸潤性に増殖していく場合、悪性腫瘍であると言える。 悪性腫瘍の生物学的な性質は個々の腫瘍によって異なるが、発生母地となった臓器によって一定の傾向がある。しかし、どのような性質を持っているものであれ多くの場合は以下のような機序で生体の生命維持に重大な支障を来し、多臓器不全や身体の衰弱でしばしば死を招く。 身体を構成している数十兆の細胞は、分裂・増殖と、「プログラムされた細胞死」（アポトーシス）を繰り返している。正常な状態では、細胞の成長と分裂は、身体が新しい細胞を必要とするときのみ引き起こされるよう制御されている。すなわち細胞が老化・欠損して死滅する時に新しい細胞が生じて置き換わる。ところが特定の遺伝子（p53など、通常複数の遺伝子）に突然変異が生じると、このプロセスの秩序を乱してしまうようになる。すなわち、身体が必要としていない場合でも細胞分裂を起こして増殖し、逆に死滅すべき細胞が死滅しなくなる。 このようにして生じた過剰な細胞は組織の塊を形成し、腫瘍あるいは新生物と呼ばれる。腫瘍には良性（非がん性）と悪性（がん性）とが存在する。良性腫瘍は、稀に命を脅かすことがあるが、身体の他の部分に浸潤せず肥大化も見られない。一方、悪性腫瘍は浸潤・転移し、生命を脅かす。 全ての遺伝子の突然変異ががんに関係しているわけではなく、特定の遺伝子（下述）の変異が関与していると考えられている。また、発癌には多段階発癌説が提唱されている。すなわち、癌に関与する因子ならびに癌に至るプロセスは単一ではなく、複数の遺伝子変異などが関与すると考えられている。 現在、がん抑制遺伝子といわれる遺伝子群の変異による機能不全がもっともがん発生に関与しているといわれている。たとえば、p53がん抑制遺伝子は、ヒトの腫瘍に異常が最も多くみられる種類の遺伝子である。p53はLi-Fraumeni症候群 (Li-Fraumeni syndrome) の原因遺伝子として知られており、また、がんの多くの部分を占める自発性がんと、割合としては小さい遺伝性がんの両方に異常が見つかる点でがん研究における重要性が高い。p53遺伝子に変異が起こると、適切にアポトーシス（細胞死）や細胞分裂停止（G1/S 細胞周期チェックポイント）を起こす機能が阻害され、細胞は異常な増殖が可能となり、腫瘍細胞となりえる。p53遺伝子破壊マウスは正常に生まれてくるにもかかわらず、成長にともなって高頻度にがんを発生する。p53の異常はほかの遺伝子上の変異も誘導すると考えられる。p53のほかにも多くのがん抑制遺伝子が見つかっている。 一方、変異によってその遺伝子産物が活性化し、細胞の異常な増殖が可能となって、腫瘍細胞の生成につながるような遺伝子も見つかっており、これらをがん遺伝子と称する。これは、がん抑制遺伝子産物が不活性化して細胞ががん化するのとは対照的である。がん研究はがん遺伝子の研究からがん抑制遺伝子の研究に重心が移ってきた歴史があり、現在においてはがん抑制遺伝子の変異が主要な研究対象となっている。 ヒトを構成する60兆とも言われる細胞は、1個の受精卵から発生を開始し、当初は形態的機能的な違いが見られなかった細胞は各種幹細胞を経て組織固有の形態および機能をもった細胞へと変化してゆく。この形態的機能的な細胞の変化を分化という。細胞の発生学的特徴の一つとして、未分化細胞ほど細胞周期が短く盛んに分裂増殖を繰り返す傾向がある。通常、分化の方向は一方向であり、正常組織では分化の方向に逆行する細胞の幼若化（＝脱分化）は、損傷した組織の再生などの場合を除き、発生しない。 しかし、がん細胞は特徴の一つに幼若化/脱分化するという性質があるため、その結果分化度の高い（＝高分化な）がん細胞や、ときには非がん組織から、低分化あるいは未分化ながん細胞が生じる。細胞検体の検査を行ったとき、細胞分化度が高いものほど臓器の構造・機能的性質を残しており、比較的悪性度が低いと言える（ただしインシュリノーマ等の内分泌腺癌など、例外はある）。また、通常は分化度の低いものほど転移後の増殖も早く、治療予後も不良である。 化学療法は、特定の細胞周期に依存して作用するものが多いため、細胞周期が亢進している分化度が低いがんほど化学療法に対して感受性が高いという傾向がある。なお、腫瘍細胞への作用原理・特性などは化学療法の項に詳しい。 「がんの発生機序」の項で述べたように、悪性腫瘍（がん）は、細胞のDNAの特定部位に幾重もの突然変異が積み重なって発生する。突然変異が生じるメカニズムは多様であり、全てが知られているわけではない。突然変異は、通常の細胞分裂に伴ってしばしば生じていることも知られており、偶発的に癌遺伝子の変異が起こることもありうる。それ以外に、発癌の確率（すなわち遺伝子の変異の確率）を高めるウイルス、化学物質、環境因子などの要因もいくつか明らかになっている。 しかし、DNA修復機構や細胞免疫など生体が持つ修復能力も同時に関与するので、水疱瘡が、水痘・帯状疱疹ウイルス (Varicella-zoster virus) の感染で起こるといったような1対1の因果関係は、癌においては示しにくいことが多い。 大部分のがんは偶発的であり、特定遺伝子の遺伝的な欠損や変異によるものではない。しかし遺伝的要素を持ちあわせる、いくつかのがん症候群が存在する。例えば、 幼少期に網膜内にがんを発生する、Rｂ遺伝子の変異が遺伝した網膜芽細胞腫（Retinoblastoma） 若年期に高頻度に多発性多嚢胞腎を発症し、後に腎がんを発生する、VHL遺伝子の変異が遺伝したフォン・ヒッペル・リンドウ病（von hippel Lindau disease） 一部の悪性腫瘍（がん）については、ウイルスや細菌による感染が、その発生の重要な原因であることが判明している。現在、因果関係が疑われているものまで含めると以下の通り。 これらの病原微生物によってがんが発生する機構はさまざまである。ヒトパピローマウイルスやEBウイルス、ヒトTリンパ球好性ウイルスなどの場合、ウイルスの持つウイルスがん遺伝子の働きによって、細胞の増殖が亢進したり、p53遺伝子やRB遺伝子の機能が抑制されることで細胞ががん化に向かう。肝炎ウイルスやヘリコバクター・ピロリでは、これらの微生物感染によって肝炎や胃炎などの炎症が頻発した結果、がんの発生リスクが増大すると考えられている。またレトロウイルスの遺伝子が正常な宿主細胞の遺伝子に組み込まれる過程で、宿主の持つがん抑制遺伝子が欠損することがあることも知られている。ただしこれらの病原微生物による感染も多段階発癌の1ステップであり、それ単独のみでは癌が発生するには至らないと考えられている。 喫煙と数多くの部位のがんとの間に強い相関があることが、数十年にわたる調査での一貫した結果によって明らかになっている。数百の疫学調査により、たばことがんとの関係が確認されている。アメリカ合衆国における肺がん死の比率とたばこ消費量の増加パターンは鏡写しのようであり、喫煙が増加すると肺がん死比率も劇的に増加し、近年喫煙傾向が減少に転じると、男性の肺がん死比率も減少している。 米国国立がん研究所（National Cancer Institute）の公開資料によると、「食事の違いはがんの危険を決定づける役割を持っている。タバコ、紫外線、そしてアルコールは著明な関係が識別できるのに対して、食事の種類とがんに罹る危険性との関係づけを明らかにすることは困難がある。脂肪とカロリーの摂取制限はある種のがんの危険率を減少させる可能性のあるやり方であると明らかとなっている。（脂肪に富んだ）大量の肉と大量のカロリーを摂取する人々は、特に大腸がんにおいて、がんの危険が増大することが図より見て取れる。」と著している。[1] 悪性腫瘍（がん）は単一の細胞を起源とする。したがって、がんは発生母地となった細胞の種類（組織学的分類）と細胞の身体的部位（解剖学的分類）とで分類できる。 成人の悪性腫瘍（がん）は普通、上皮組織に形成され、遺伝的あるいは内因的特性を持つ人々が、外的要因に曝された影響による長期間にわたる生物学的プロセスの結果として生じるとおおかたの場合は考えられている。肉腫は上皮由来ではないが、悪性腫瘍として癌と同様に検査・診断・加療される。 次に例を示す:（「がん」・「癌」については、明確に癌腫の場合は「〜癌」、疾患名の場合は「〜がん」と表記している） 悪性腫瘍（がん）は幼い子供にも発生し、場合によっては新生児にも発生する。異常な遺伝形質プロセスの為に細胞の複製幼若化にたいして抑制が利かないので、制御されない増殖が早期より亢進し、がん進行も速い。 また、肉腫が多いことが特徴として挙げられる。そのため、外科治療による治癒が難しいとされている。だが、抗がん剤が効きやすいという特徴も持つといわれている。そのため、現在では7割が治療に成功するとされている。 幼児期のがんの発生ピーク年齢は生後一年以内にある。神経芽細胞腫は最も普通に見られる新生児の悪性腫瘍であり、白血病（leukemia）と中枢神経がんがその次に続く。女子新生児と男子新生児とは概して同じ発生率である。しかし、白人の新生児は黒人の新生児に比べてほとんどの種類のがんにおいて大幅に発生率が高い。 新生児の神経芽細胞腫は生存率が非常に良く、ウィルムス腫瘍、網膜芽細胞腫も非常に良いが、他のものはそれほど良くない。 幼児期がんを次に示す:（概ね発生頻度順、「がん」・「癌」は明確に癌腫の場合は「〜癌」、疾患名の場合は「〜がん」とした） 悪性腫瘍（がん）の診断には2つの状況がある。ひとつは臨床診断（特に病理検査）ともうひとつは集団検診（がんスクリーニング; 術後検診を含む）である。がんを根治する上で重要な点は「早期発見」と「全摘出手術の可能性検証」が挙げられる。言い換えると、集団検診と臨床診断とが効果的に機能して初めて、がん治療が成功に導かれる。また全摘出手術が困難な状況において、がんの種類によって異なる有効な治療法を選択する目的でも、臨床診断は重要である。一方、全摘出手術が成功したばあいにおいても、再発がん、二次性がんの発生の懸念があるため、その局面においても術後定期検診は重要である。 悪性腫瘍（がん）の組織は顕微鏡下での観察、すなわち検鏡によって、形態から鑑別される。判定像では多くの分裂中の細胞が観察され、細胞核のサイズや形状はばらばらであり、（分化した）細胞の特徴が消失している。これらは細胞診でも生検組織診でも確認できる特徴である。組織診では更に、正常な組織構造が失われていることや、周囲の組織（が一緒に採取されていれば、そこ）と腫瘍との境界が不明瞭であることが観察される。 がん治療後の最大の関心事は再発の有無であり、又は、がんが残っている場合にはその推移である。このため、治療後も主治医による定期的な検診を受けて状況を正しく把握しつつ生活を再建していくことが肝要である。 がん治療は手術による切除などを伴うことが多く、治療後の生活は、例えば治療によってがんそのものは完治した場合であっても、大きく影響を受けることが多い。がんができた場所によって治療により影響を受ける機能は千差万別であり、対処法もそれぞれに異なる。一般に、切除などによって失われる体の機能をできる限り小さくし、失われた機能を補う手段を用いて、治療後の生活の質（QOL, Quality Of Life）を従来よりも向上させる努力が進められている。 失われた機能を補う手段として以下のものがある。術後は局所的な失われた機能そのものだけでなく、関連して周囲の障害や不自由さが生じることも多いので、それぞれにおいて必要なリハビリを行うことも重要である。 直腸がんで肛門に近いところにがんができた場合や肛門にがんができた場合、人工肛門（消化器ストーマ）が作られる。また、膀胱がんで膀胱と尿道をとる必要がある場合、人工膀胱を用い、尿の排泄口である尿路出口（尿路ストーマ）が作られる。手術後、ストーマによる排泄をスムーズに行えるようにするケア（ストーマケア）の方法が十分に習得できてから退院する。ストーマがあっても入浴はでき、体力が回復すれば仕事や学業に復帰することも可能である。ストーマケアについては国立がんセンターホームページのストーマケアのページに詳しく説明されている。 気管孔は鼻または口から肺へ空気を導入して呼吸することができなくなる場合に、気管を外部へつなげる穴を開けて呼吸を確保するものである。首のつけねの前の位置に丸い穴をあける。気管孔は治療の過程で呼吸を確保するために一時的に設ける場合もあり、この場合は通常の呼吸が可能になると共に閉じられる。 他方、咽頭、喉頭、またはその近くにがんがあり、治療により咽頭を全部切除しなければならない場合、そのままでは食事も呼吸もできなくなるので、口に通じる食道を気管と完全に分けて形成し、気管の出口を気管孔につなげる。この場合を永久気管孔という。 永久気管孔を設けた場合、首に穴があいたままになる。術後の日常生活が受ける主な影響として次のものがある。 声帯がないので声がでなくなる。筆談やジェスチャーで会話する他、電気発声法（人工喉頭）、食道発声法などを習得することにより、声を取り戻すことも可能である。 体の表面につける人工物をエピテーゼという。手術によって体の外見に関わる変化を生じてしまった場合、機能的な不自由さのみならず、精神的なダメージを被ってしまう場合もある。エピテーゼを用いて改善を図れる場合がある。日本では2006年9月現在、エピテーゼは医療行為として認められておらず、保険外となる。 乳がんの治療では、抗癌剤、放射線治療の併用により乳房温存できる場合が増えている。治療法とそれによる様々な影響、治療後のリスクなどについて、十分に医師と患者の双方が納得して治療を行うことが重要である。切除手術を行った場合、人工乳房が各種開発されているので用いることができる。 頭頸部がんでは治療によって顔面の一部の機能が損なわれたり、一部が失われたりする場合がある。手術に放射線治療、化学療法を併用することにより、失われる機能を最小限にする努力が進められており、切除範囲は縮小する傾向である。また、再建術も多く行われている。術後に予想される変化とリスクを医師と患者が話し合い、双方が納得して治療を進めることが重要である。喪失した顔面の各部に応じてエピテーゼを制作できる。医療用の接着剤またはインプラントにより装着する。近年は極めて自然な仕上がりのエピテーゼを用いることが可能になってきている。 耳下腺がんなどの治療では、がんの進行の度合いによって治療により聴力をはじめどの機能までを残せるか、十分な検討が必用である。耳の切除が必要となった場合、外耳の一部が残せれば耳エピテーゼを用いても強度を保て、眼鏡の使用にも耐える。 鼻は呼吸によって湿気にさらされる部分であり、外見のみでなく機能的部分も要求され、開発が進められている。 上顎がんなどが深く進行して目を含めて切除する必要がある時、残った眼窩の上に用いるエピテーゼを制作し装着できる。 骨肉腫が四肢に発生した場合、かつては切断することが必須とされたが、最近では切断せずに腫瘍を切除することも可能になった。切断した場合に用いる義肢の機能も大幅に改善されている。 がんの治療によって失われた臓器の機能を補う手段が得られない場合もある。このような場合には、生活の仕方で対応するか、又は、医療的に補充する。 胃がんによって胃を全摘出した場合など、胃に代わるものは用意できないため、食道から直接小腸へと食べ物が入るようになる。少しずつ時間をかけ、何回にも分けて食べることにより、対応できる。 甲状腺がんの場合、少しでも甲状腺が残せた場合甲状腺ホルモンは分泌されるが、甲状腺を全摘出した場合には分泌されなくなる。この場合、術後は甲状腺ホルモンを生涯にわたって処方してもらう。 日本臨床腫瘍研究グループ(JCOG)／日本がん臨床試験推進機構(JACCRO)／婦人科悪性腫瘍化学療法研究機構(JGOG) |
[ 143] 悪性腫瘍 - Wikipedia
[引用サイト] http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%82%AA%E6%80%A7%E8%85%AB%E7%98%8D
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１）悪性黒色腫の発生皮膚に発生する皮膚がん（皮膚悪性腫瘍）はいろいろな種類がありますが、悪性黒色腫はその中のひとつで、最も悪性度が高いと恐れられています。皮膚の色と関係するメラニン色素を産生する皮膚の細胞をメラノサイトと呼び、悪性黒色腫はこのメラノサイト、あるいは母斑細胞（ほくろの細胞）が悪性化した腫瘍と考えられ、単に黒色腫またはメラノーマと呼ばれることもあります。 ２）悪性黒色腫の統計悪性黒色腫は悪性度が非常に高いがんです。年齢別にみた悪性黒色腫の死亡率は、男性で60歳代、女性では70歳代から増加します。死亡率の男女差は大きくありません。悪性黒色腫の罹患率の国際比較では、オーストラリアのクイーンズランドが最も高く、南欧より北欧が高く、日本は低い傾向にあります。また人種差が大きく、白人では罹患率が極めて高い傾向があります。 発生部位は足底（足のうら）が最も多く、体幹、顔面、爪が続きます。どこの皮膚にも発生しますが、ふだんあまり気にしない足底に最も多いことは注意すべき点です。その他、悪性黒色腫は皮膚だけでなく、頻度はあまり多くありませんが粘膜にも発生することがあります。 ３）悪性黒色腫の原因と予防悪性黒色腫の発生原因は不明ですが、白色人種の発生率が有色人種よりも数倍高く、紫外線の強い地域に住む白色人種の発生率がさらに高いという報告もあり、紫外線が関係している可能性があります。また、白色人種では家族内で発生したり、数ヶ所の皮膚に多発する家系が報告されており、遺伝的に悪性黒色腫が発生しやすい家系があると考えられていますが、わが国では今のところそのような家系は明らかではありません。わが国では、足底や爪部などふだん慢性的に刺激を受けやすい部位、あるいは衣類などですれる部位や外傷を受けた部位などに発生が多くみられることより、外的刺激も危険因子のひとつと考えられています。 私たちは白色人種に比べて紫外線に抵抗力がありますが、過度な日焼けは避けたほうが無難であると思われます。また、ほくろと思われるしみに対して、自分で針を刺したり、焼いたりしてとろうとすることは絶対によくありません。ほくろを刺激しないように心がけるべきです。さらに、成人後出現したほくろが次第に大きくなったり、色が濃くなったりしてきた場合は、早めにお近くの皮膚科を受診して下さい。 ４）悪性黒色腫の早期発見ほくろの細胞（母斑細胞）またはメラノサイトが悪性化し、悪性黒色腫になる一歩手前の状態が存在し、悪性黒色腫前駆症と呼ばれています。この前駆症の状態ないしは早期の悪性黒色腫の状態で発見することが最も重要です。 悪性黒色腫の治療は早期に発見し、早期に手術によって大きく完全に切除することが第一です。皮膚は身体の表面にありますので、注意すれば自分もしくは家族により悪性黒色腫を早期に発見することが可能です。しかしながら、早期の場合には、普通のほくろと悪性黒色腫を区別することは非常に難しく、少しでもおかしいと思われるほくろがあった場合は自己判断せずに、まず皮膚科専門医を受診することが、早期発見、早期治療につながります。特に生まれつきではなく、途中からできたほくろで急速に大きくなり、直径５mm以上になったものは要注意です。悪性黒色腫を放置すると、早期に所属リンパ節（最初に発生した部位から一番近いリンパ節）に転移することが多く、さらには肺、肝臓、脳など重要な臓器に転移してしまいます。悪性黒色腫は全身どこの臓器にも転移します。進行した悪性黒色腫に対しては、外科療法の他、抗がん剤による化学療法、リンパ球などを使った免疫療法、および放射線療法などいろいろな手段を組み合わせた治療（集学的治療）が行われます。 悪性黒色腫の臨床症状は非常に複雑で多彩ですが、大きく４つのグループ（病型）に分けられています。まず、悪性黒色腫の前駆症および早期の症状について説明し、次に悪性黒色腫の４つの病型について説明します。 １）悪性黒色腫の前駆症および早期の症状比較的短期間（約１〜２年以内）に次のような変化があれば、要注意です。 (1)色の変化一般に薄い褐色が濃い黒色に変化する場合が多くあります。また、色調に濃淡が生じて相混じったり、一部色が抜けてまだらになることもあります。 (2)大きさの変化１〜２年以内の経過で、直径２〜３mm程度の色素斑が５〜６mm以上になった時は注意すべきです。短期間に目立って大きくなるものは要注意です。 (3)形の変化色素斑の辺縁が、ぎざぎざに不整になったり、しみ出しが出現したりすることがあります。色素斑の一部に硬結や腫瘤（しゅりゅう：かたまりのできもの）が出現した場合は要注意です。 (4)かたさの変化一般に、ほくろは均一なかたさをしていますが、その一部または全体がかたくなってくることがあります。 (5)爪の変化爪にできる場合は他の皮膚と違い、爪に黒褐色の色素線条（縦のすじ）が出現し、半年〜１年くらいの短期間に色調が濃くなって、すじの幅が拡大してきます。進行すると爪が割れたり、色素のしみ出しが出現することがあります。 (1)悪性黒子型黒色腫顔面、頸部、手背（しゅはい）など日光に照射されやすい露出部位に発生します。はじめ褐色〜黒褐色の色素斑が出現し、この時は悪性黒子と呼ばれる前駆症の状態であり、経過はゆるやかで数年以上存在することがあります。やがて色調は濃黒色を混じ、次第に拡大し、さらに一部に硬結や腫瘤が出現してきて悪性黒色腫になります。一般に60歳以上の高齢者に発生することが多く、ゆるやかに成長するため、治療により治癒する確率が４病型のうちで最も高いといわれています。最近の全国アンケート集計では、この病型の占める割合は9.5％で、４病型のうちで最も少ないのですが、以前に比べ割合は増加傾向にあります。 (2)表在拡大型黒色腫ほくろの細胞（母斑細胞）から発生すると考えられ、前駆症の状態を経て、全身どこにでも発生します。はじめわずかに隆起した色素斑からはじまることが多く、やがて表面が隆起し、表面および辺縁ともに不整となり、色調も褐色〜黒褐色より一部濃黒色となり濃淡相混ずることが多くなります。一般に50歳代に発生することが最も多いのですが、子供〜高齢者まで広い年齢層で発生します。比較的腫瘍の成長はゆるやかですが、悪性黒子型黒色腫より治癒する確率が低くなっています。最近の全国アンケート集計では、この病型の占める割合は15.7％で、４病型のうちで２番目に少ないのですが、この病型も以前に比べ割合は増加傾向にあります。 (3)結節型黒色腫全身どこにでも発生し、ほとんど前駆症の状態をあらわさないで、はじめから急速に成長することが多い病型です。症状としては、はじめから立体構造をしていることが多く、山なり、半球状、有茎状（ゆうけいじょう：くびれのある結節状）などの形を示します。色調ははじめ褐色〜黒褐色ですが、だんだんと全体的に濃黒色となったり、あるいは濃淡相混ずることになります。いろいろな年齢層に発生しますが、一般に40〜50歳代に最も多く発生します。腫瘍の成長は速く、早期に深部に進行したり、転移することが多く、最も悪性度が高い病型です。最近の全国アンケート集計におけるこの病型の占める割合は30.0％で、４病型のうちで２番目に多いのですが、この病型は以前に比べ割合はやや減少傾向にあります。 (4)末端黒子型黒色腫わが国で最も多い病型であり、主に足底（足のうら）、手掌（手のひら）、手足の爪部に発生し、そのうちで足底に最も多い病型です。足底および手掌では、はじめ前駆症として褐色〜黒褐色の色素斑が出現し、次第に色素斑の中央部を中心として黒色調が強くなり、その中央部に結節や腫瘤ができたり、潰瘍（かいよう）ができたりしてきます。爪部では、はじめ前駆症として爪に黒褐色の色素線条（縦のすじ）が出現し、半年〜１年くらいの短期間に色調が濃くなって、すじの幅が拡大し、爪全体に拡がってきます。次に爪が割れたり、褐色〜黒褐色の色素のしみ出しが爪の周辺の皮膚に出現することがあります。さらに進行すると爪がとれ、爪の部位に結節や腫瘤ができたり、潰瘍ができたりします。いろいろな年齢層に発生しますが、一般に40〜50歳代に最も多く発生します。腫瘍の成長は結節型黒色腫よりゆるやかで、前駆症や早期の状態で発見されることが可能であり、一般に結節型黒色腫より治癒する確率が高く、表在拡大型黒色腫より低いと考えられています。最近の全国アンケート集計では、この病型の占める割合は44.8％で、４病型のうち最も多く、以前に比べ割合はあまり変わっていません。 診断は皮膚科専門医による臨床症状の総合的な診断によることが多いのですが、診断の確定には腫瘍の標本の検査（病理組織検査）が必要です。しかし、わが国では悪性黒色腫の一部に直接メスを入れて病理組織検査（皮膚生検）を行うと、転移を誘発する可能性もあると考えられていて、やむをえない場合を除いて行われません。 臨床症状により診断が困難な場合は、手術で腫瘍全体を切除し、手術中にすぐできる病理組織検査（迅速組織検査）を行います。悪性と診断された場合には、さらに大きく切除することになります。腫瘍の表面がじくじくした状態の時は、その部分にスライドガラスを押し当てて採取した細胞の検査（細胞診検査）が診断の助けになったり、血液中の腫瘍マーカーと呼ばれる物質（悪性黒色腫の場合、5-S-シスチニールドーパという物質）の検査値が参考になったりすることもあります。リンパ節や内臓のほうへの転移を調べるためには、X線、CT、超音波、シンチグラム、MRI、PETなどの画像診断と呼ばれる検査が行われます。 悪性黒色腫は他のがんと同様に早期発見、早期治療が最も重要なことです。そして、早期発見時における治療の最大のポイントは手術による外科療法です。悪性黒色腫は、初発病巣の周囲に皮膚転移（衛星病巣）が数ヶ所発生することが多いという特徴をもっており、初発病巣のみを小切除して放置した場合、その周囲にかなり高い確率で腫瘍が再発します。また、わが国では、悪性黒色腫の一部に直接メスを入れて病理組織検査を行うと、転移を誘発することがあると考えられています。したがって最初の治療において、初発病巣辺縁より数cm大きい範囲で広範囲に切除手術を行うことが原則です。また、外来で腫瘍のみを小切除した後、診断確定された場合は、できるだけ早期に、広範囲に再手術したほうがよいとされています。 抗がん剤による治療を化学療法と呼び、悪性黒色腫の場合は静脈内注射薬を数種類組み合わせて行われます。手術後、検査でとらえられないような微小な腫瘍細胞を殺して再発、転移を予防するために行われたり、内臓やリンパ節の転移巣を消滅させるために行われます。一般に１コースあたり、連日５日間抗がん剤の点滴静脈内注射が行われ、その後４〜６週間身体を休めます。一般的に数コース繰り返し行われますが、何コース行われるかは病気の進行程度や治療効果に関係してきます。 悪性黒色腫に対する放射線療法は、一般に行われる放射線では効果が上がらないことが多く、速中性子線や重粒子線といわれる特別な放射線では効果を示すことがあります。しかし、このような治療はごく限られた施設でしか行うことができません。また、放射線治療に温熱療法（腫瘍細胞を42℃以上に暖めて殺す治療）を併用すると皮膚転移にかなり効果があります。 自分の身体の免疫という力を強力にすることによる治療を免疫療法といい、悪性黒色腫はこの免疫療法の効果が期待される腫瘍といわれています。しかし、いろいろな免疫力を上げる薬の効果が検討されていますが、正式に認可を受けた薬はありません。現在、免疫を担当する自分のリンパ球を薬を使って体外で増やし、再び自分の体内にもどす免疫療法を行っている施設もあります。 その他、インターフェロン（ヒトがつくり出す生理活性物質で、一部のがんやウイルスの増殖を抑制する作用が認められています）が皮膚転移に効果があることが認められています。悪性黒色腫の場合、皮膚転移以外に転移がみられない場合があり、その際直接皮膚転移に注射されたり、他の治療法と併用して行われたりします。 I期初発部位にのみ腫瘍を認め、転移を認めないもので、初発部位における腫瘍自体の厚さが１mm以下のもの、または厚さが１mmを超えていても腫瘍表面の潰瘍がなくて２mm以下のもの。 II期初発部位にのみ腫瘍を認め、転移を認めないもので、初発部位における腫瘍自体の厚さが１mmを超えていて２mm以下であり、潰瘍を伴うもの、または潰瘍のあるなしにかかわらず、２mmを超えるもの。この中でも特に厚さ４mmを超えるものは要注意。 初発部位の周囲（衛星病巣と呼ぶ）、または初発部位から所属リンパ節までの間に皮膚転移や皮下転移を認めるもの。 IV期所属リンパ節を越えた領域に皮膚転移、皮下転移、リンパ節転移を認めるもの、または内臓に転移を認めるもの。 生存率は、通常、がんの進行度や治療内容別に算出しますが、患者さんの年齢や合併症（糖尿病などがん以外の病気）の有無などの影響も受けます。用いるデータによってこうした他の要素の分布（頻度）が異なるため、生存率の値が異なる可能性があります。 ここにお示しする生存率は、これまでの国立がんセンターのホームページに掲載されていたものです。生存率の値そのものでなく、ある一定の幅（データによって異なりますが±5％とか10％等）をもたせて、大まかな目安としてお考え下さい。 I期初発部位の腫瘍辺縁より１〜２cm離して広汎切除手術が行われます。しかし、指などの場合、切断手術になることもあり、また部位によっては植皮手術を行う場合もあります。５年生存率は95〜100％くらいで、ほとんど治癒するという良好な予後が得られています。 II期初発部位の腫瘍辺縁より２〜３cm離して広汎切除手術を行い、しばしば植皮手術が行われます。予防的に所属リンパ節の郭清手術（リンパ節をすべてとりさること）、センチネルリンパ節生検が行われます。また、腫瘍の再発や転移を予防するために抗がん剤による化学療法や、インターフェロンによる免疫療法が行われます。５年生存率は70〜80%くらいで、多くの方が治癒し、予後は良好といえます。 III期初発部位の腫瘍辺縁より２〜３cm離して広汎切除手術を行い、所属リンパ節の郭清手術が行われます。皮膚転移や皮下転移に対しては大きめに切除したり、インターフェロンを注射したり、放射線治療を行ったりします。また、腫瘍の再発や転移を予防するために抗がん剤による化学療法が行われます。治療後、腫瘍の再発や転移が発生する確率が高く、厳重に定期検査を行う必要があります。５年生存率は50〜60%です。 IV期病状により異なりますが、外科療法の他、抗がん剤による化学療法、リンパ球などを使った免疫療法、および放射線療法などいろいろな手段を組み合わせた治療（集学的治療）が行われます。例えば、肺や脳転移に対して手術が可能な場合、積極的に切除を行い、術後強い化学療法が繰り返し行われます。しかしながら、手術が可能な場合は少なく、一般に強い化学療法の治療が主体になります。皮膚転移や皮下転移に対してはIII期と同様な治療が行われ、やはり強い化学療法が繰り返し行われます。化学療法の奏効率（腫瘍の大きさが２方向で50％以上縮小した状態が４週間以上持続する確率）は投与される抗がん剤の種類によっても異なりますが、一般的に20〜40％くらいです。５年生存率は10％前後で、現在のところ集学的治療を行い、寿命の延長ができても、治癒することは非常に難しいといえます。最近、新しい免疫療法による治療が試みられようとしています。 １）外科療法病変が皮膚の場合、美容的な問題が生じることがあります。切断手術を行った場合、患肢のしびれや痛みが残ることがあります。所属リンパ節をとった場合、患肢のはれ（浮腫）やしびれが残ることがあります。 ２）化学療法抗がん剤はがん細胞以外の正常細胞にも影響を与えるため、いろいろな副作用を生じます。その症状や程度は抗がん剤の種類や量、個人差などによって異なります。一般的には、白血球減少、血小板減少、貧血、吐き気、嘔吐、食欲不振、下痢、手足のしびれ、肝機能障害、腎機能障害、脱毛、倦怠感などです。抗がん剤を投与する場合は、このような副作用を軽減させるための処置が同時に行われます。 ３）放射線療法放射線照射部に一致して皮膚炎をおこすことがありますが、かゆみ止めや痛み止めの薬の内服や軟こうの外用により症状は軽減し、照射終了後時間とともに軽快します。 ４）インターフェロン治療発熱することがありますが、解熱剤により下げることができます。白血球減少、食欲不振、肝機能障害などが軽度生じることがあります。 |
[ 144] 悪性黒色腫（皮膚）：[がん情報サービス]
[引用サイト] http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/melanoma.html
